Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

La diabetes de Borges

Manuel Luis Martí — 2024-07-15

La diabetes mellitus es una enfermedad que se vincula con la historia argentina. En el siglo XIX se sabe que hubo dos personalidades que la sufrieron: Prilidiano Pueyrredón y Florentino Ameghino. Es probable que los enfermos sean más, pero se ignora en forma documental quiénes fueron.

Prilidiano Pueyrredón, hijo de Juan Martín, y destacado pintor y arquitecto, fue uno de los personajes con diabetes. En un autorretrato de cuerpo entero se lo ve con el abdomen prominente, característico del síndrome metabólico. La enfermedad lo castigó con dureza con una neuropatía periférica y, lo que es más grave para un pintor, con una retinopatía que lo dejó prácticamente ciego. Murió a causa de la diabetes, seguramente por complicaciones cardiovasculares y renales a los 50 años.

El caso de Florentino Ameghino es diferente. El sabio naturalista, también con diabetes, presentó una complicación de las complicaciones: un cuadro de pie diabético en ambos miembros inferiores. Cuando los médicos le indicaron la doble amputación como único tratamiento curativo, Ameghino se negó de plano: “Nací con dos pies y moriré con dos pies”. Y así murió, lo que constituyó el primer caso documentado de autonomía de un enfermo en el país.

Ya en el siglo XX la diabetes tuvo mayor intervención en el desarrollo de la historia argentina.

Roque Sáez Peña, el padre del voto secreto y obligatorio, padeció una diabetes complicada, que fue un obstáculo importante para su gobierno y que le impidió completar su mandato presidencial al morir a causa de esta enfermedad.

Tiempo después, el presidente Roberto M. Ortiz, ministro de Alvear y de Justo antes de ser elegido para presidir el gobierno, manifestó una diabetes grave con una retinopatía diabética que lo llevó a la ceguera y a la renuncia a su mandato presidencial. Fue reemplazado por el vicepresidente Ramón Castillo, de origen conservador, quien no continuó con los criterios democráticos de Ortiz, lo que derivó en la revolución militar del 4 de junio de 1943 con toda su evolución posterior.

A fines del siglo XX, el presidente Carlos Menem, también con una diabetes insulinorrequirente, tuvo algún problema vascular por la enfermedad y episodios de hipoglucemia.

Asimismo, en otras ocasiones, el diagnóstico de diabetes no se hizo público o pasó inadvertido, como fue el caso de nuestro mayor escritor Jorge Luis Borges.

Jorge Luis Borges

En carta a su prima Haedo, integrante de la familia que vivía en Uruguay, Leonor Acevedo de Borges, madre del escritor, le informó que a su hijo le habían diagnosticado diabetes. Pero el testimonio más claro fue el de Epifanía Úbeda de Robledo, Fani, empleada doméstica de los Borges durante décadas.

Armando Almada Roche la entrevistó varias veces y sus declaraciones las publicó en dos libros donde Fani describió la diabetes de Borges en forma detallada: “Le gustaba lo dulce porque era diabético, pero no insulinodependiente sino del tipo 2, que la llaman. Tomaba pastillas, estaba muy controlado. Había que controlarlo pinchándole el dedo con un aparatito que tenía una agujita y así medía la cantidad de azúcar en la sangre. Nunca pasó de los 150. Lo normal, dicen los especialistas, es tener 100 o 110. No comía mucho. Su dieta siempre fue sana: pescado, verduras, arroz con pollo, de vez en cuando unos ravioles o un churrasco. Le gustaban mucho las uvas, el café con leche y el dulce de leche. Esto último prohibidísimo para su salud. Antes de dormir comía dos caramelos de leche”.

En otra etapa de su testimonio Fani refirió: “A eso de las 12 o 12.30 del mediodía una sopa de verdura o arroz hervido a la manteca y naranjas de postre; tomaba agua fría de la canilla. A las 5 en punto de la tarde, siguiendo la costumbre inglesa de Doña Leonor, le servía el té con tostadas y queso”.

El desayuno de Borges consistía en café con leche, tostadas y alguna rodaja fina de queso. Le gustaban mucho los huevos poché; también tomaba mate, pero después dejó de hacerlo porque no le caía bien, le producía acidez.

Como se puede apreciar era una diabetes bien diagnosticada con un control aceptable y régimen relativo.

El escritor Roberto Alifano fue un estrecho colaborador de Borges durante muchos años y también viajó con él en diversas oportunidades. Según Alifano: “Borges hablaba de su parestesia y de la gastritis, pero de la diabetes nunca lo oí hablar y cuidarse, digamos que sí: casi no comía carne, y era devoto de los ñoquis y del arroz con manteca; las salsas le caían mal y las evitaba. Su postre preferido era una naranja o flan con dulce de leche. Era muy parco; sus amigos, Adolfo Bioy Casares y Silvina Ocampo, también lo eran”.

Lo que contaba Alifano es que el régimen que seguía no era muy estricto. La elección de los platos, en especial cuando comían afuera, era posible que se relacionara con su ceguera. Se sabe que comía mucho arroz, seguramente por la facilidad para manejarlo.

Antes de la diabetes, Fani comentó los hábitos alimentarios de Borges y mencionó que le gustaba comer de todo: “Mucha carne, dos veces por día, siempre caldo y después puchero abundante, luego otro plato y el postre, generalmente dulce de leche. Le gustaba la mazamorra, el arroz con leche, los pastelitos y las empanadas, pero su comida preferida eran los ravioles”.

El Dr. Jorge Findor, un reconocido hepatólogo que lo atendía en Buenos Aires por su cáncer de hígado, nunca se refirió a su diabetes.

La ceguera

Se puede asegurar que la diabetes no fue la causa de la ceguera de Borges. Desde su infancia, el sentido de la vista estuvo comprometido. Nació con una catarata congénita hereditaria, y que su padre y su abuelo padecían. Lo operó el Dr. Amadeo Natale, un conocido oftalmólogo de la época, en el 1927.

Siempre tuvo “cortedad de visión” por una miopía. En 1927 se le diagnosticó un queratocono y, a partir de ese momento, fue sometido a numerosas intervenciones quirúrgicas oculares.

La ceguera fue una característica familiar; la sufrieron su tatarabuelo inglés William Haslam, pastor metodista, su bisabuelo Edward Young Haslam, su abuela Frances Haslam y su padre Jorge Guillermo Borges Haslam. Todos murieron ciegos.

A Borges la ceguera lo afectó gradualmente hasta que en 1955 se declaró formalmente ciego, justo cuando fue nombrado director de la Biblioteca Nacional, como lo describó con ironía en el “Poema de los Dones”.

Se han propuesto diferentes etiologías para su ceguera a través de varios diagnósticos posibles: maculopatía senil, retinopatía diabética, glaucoma, cataratas, retinosis pigmentaria, neuritis óptica hereditaria de Leber o miopatía degenerativa.

Según el Dr. Enrique Malbrán, que atendió a Borges en numerosas oportunidades, corroboró la catarata congénita familiar y un desprendimiento de retina que operó con éxito. De este modo, afirmó que la ceguera del escritor se generó por una miopía degenerativa, también familiar, que se complicó con un coloboma y, en los últimos tiempos, con un glaucoma.

Tanto de la Piedra Walter como Castillo Torres, oftalmólogos mexicanos que trataron los problemas oculares de Borges, acordaron con el diagnóstico de miopía degenerativa.

Así, podemos concluir que Jorge Luis Borges padeció una diabetes mellitus tipo 2 tratada con antidiabéticos orales y un régimen relativo que evolucionó sin mayores complicaciones. Su ceguera la ocasionó una miopía degenerativa que habían sufrido varios de sus antepasados directos.

Recomendaciones sobre la indicación de dietas bajas en carbohidratos en personas con diabetes mellitus

Silvina Bilicich — 2024-07-15

La alimentación reducida en hidratos de carbono (HC) -especialmente aquella baja en sacarosa y almidones refinados presentes en alimentos de alto índice glucémico, ultraprocesados y dieta de “cafetería”- ha evidenciado mejoría de los parámetros glucémicos y metabólicos en personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (DM1/DM2). En estudios a corto plazo (6 meses) se evidenciaron menores glucemias posprandiales, menores dosis de insulina y de hipoglucemiantes orales, descenso de la HbA1c, menor tendencia a hiper o hipoglucemia, descenso de peso, mayor tiempo en rango y mejoría de la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, esta alimentación baja en HC no se recomienda para embarazadas o mujeres en período de lactancia, niños, personas con enfermedad renal crónica, con o en riesgo de desórdenes alimentarios y en quienes consumen iSGLT-2 por riesgo de cetoacidosis euglucémica. La implementación de este plan alimentario en DM1 debe ser asesorado y supervisado por especialistas en nutrición y DM.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se consideraba una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono (HC), por lo tanto, antes del descubrimiento de la insulina, las dietas con restricción severa de HC (≤10 g/día) eran la única opción disponible para tratar la DM1¹. Desde 1930 hasta 1960 muchos expertos siguieron recomendando una restricción estricta de este nutriente. Era la “dieta para la diabetes” o dieta de las “4 P” (se prohibía pan, papas, pastas y postres). Sin embargo, el Dr. Elliot Joslin había sugerido que “las personas con DM viven en un mundo de grasa” porque “no la metabolizan bien, comen solo grasas y mueren por las complicaciones de estas”, y consideraba que una dieta moderada en HC mejoraba la tolerancia a la glucosa y las enfermedades cardiovasculares².

Con el advenimiento del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el conteo de hidratos como su herramienta nutricional más poderosa, la ingesta de HC se fue liberalizando hasta llegar a recomendarse una alimentación con un 60% de estos³. A pesar de los numerosos avances terapéuticos logrados desde entonces, el tratamiento de la DM1 sigue siendo subóptimo en términos de control glucémico⁴. En los últimos años, esta opción dietética ha sido reflotada en numerosos estudios buscando el descenso de peso y el control metabólico en DM1 y DM2^5,6,7,8,9,10.

La alimentación baja en HC se clasifica según el porcentaje de HC en relación con el valor calórico total (VCT) o el gramaje a consumir por día (Tabla)¹¹. En pacientes pediátricos con DM1 se consideran dietas reducidas en HC aquellas que contienen menos del 40% del VCT aportado por este nutriente⁶.

Debe considerarse la alimentación baja en HC como alta en grasas, ya que el descenso de un nutriente energético lleva al aumento del otro en forma inexorable y, en menor medida, a un aumento de proteínas¹².

Con respecto a la fisiopatología de esta alimentación, la producción de cetonas se asocia a ingestas de entre 20 y 50 g de HC/día. Si bien pueden existir variaciones individuales, las cetonas disminuyen al aumentar la ingesta de HC por encima de 50 g/día. A menor ingesta de glucosa, esta disminuye en sangre, hígado, músculo y cerebro. Para mantener la glucemia, el hígado produce glucosa a partir de ácido láctico, glicerol, y alanina y glutamina (AA) por medio de la gluconeogénesis. Al mismo tiempo, se activa la lipólisis del tejido adiposo para producir ácidos grasos libres que se usarán como combustible y la cetogénesis como una forma de producir cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, β-hidroxibutirato y acetona) que servirán de reemplazo a la glucosa, especialmente en el cerebro (Figuras 1, 2 y 3)¹².

Tanto en la población pediátrica como adulta con DM1, los diversos trabajos publicados muestran un impacto positivo sobre el perfil glucémico: se minimiza el aumento repentino de glucosa en sangre posprandial, se reduce la cantidad de insulina en el bolo preprandial, lo que lleva a una disminución de la variabilidad de dosis y a una menor susceptibilidad a episodios de hipoglucemia. Se produce descenso de peso y mejora la sensibilidad a la insulina, especialmente beneficioso para las personas con DM1 que tienen sobrepeso. En usuarios de un sistema de asa cerrada (infusor de insulina, monitoreo continuo de glucosa y un algoritmo) se ha comprobado que disminuir la cantidad de HC presentes y mejorar la calidad de estos, que tengan menor índice glucémico (IG) y más fibra, reduce el tamaño de los bolos de insulina y produce un mejor resultado glucémico. En cuanto a la unidad grasa-proteína, se observa que cuanto menor sea la cantidad de HC ingerida junto con grandes cantidades de grasa o proteína, menor será el efecto hiperglucemiante¹³.

A pesar de los beneficios, deben considerarse los numerosos efectos adversos, como déficit de crecimiento y desarrollo en niños, niñas y adolescentes (NNyA), riesgo de cetoacidosis euglucémica, dislipidemia a expensas del aumento de LDL, inducción al inicio de trastornos alimentarios (TA), hipoglucemias y menor efecto del tratamiento con glucagón ante hipoglucemias graves.

La implementación de este tipo de plan alimentario en NNyA con DM1 debe realizarse bajo estricto asesoramiento y supervisión de especialistas en Nutrición y Diabetes, con una suplementación de micronutrientes adecuada para evitar las carencias nutricionales^14,15. La indicación nutricional debe ser altamente individualizada^16,17.

En DM2 se ha demostrado que esta alimentación baja en HC es segura y efectiva en el corto plazo (hasta 6 meses) para reducir el peso, mejorar los parámetros glucémicos (glucemia en ayunas, HbA1c, sensibilidad a la insulina) y los factores de riesgo cardiovascular ([FRC], tensión arterial sistólica [TAS]) y perfil lipídico (descenso de triglicéridos y aumento de HDL)^{18,19,20,21,22}. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestra un aumento del colesterol total y del LDL. Las dietas muy bajas en HC reportaron mayores pérdidas de peso y reducciones en la HbA1c, variabilidad glucémica y disminución del uso de medicación hipoglucemiante en comparación con dieta control, pero los efectos favorables no se mantienen más allá de los 12 meses, conforme disminuye la adherencia dietaria.

Los efectos adversos más importantes en pacientes con DM2 y este tipo de alimentación fueron^23,24,25,26:

Riesgo de hipoglucemias si no se modifican los hipoglucemiantes orales al inicio de la dieta.
Riesgo de cetoacidosis euglucémica por uso de iSGLT-2.
Déficit de nutrientes esenciales que deben ser suplementados en forma diaria.
Mayor pérdida de calcio urinario, que puede influenciar sobre la masa ósea, producto de la acidosis provocada por los cuerpos cetónicos y la ingesta de proteínas animales ricas en sodio.
Constipación debido a la baja ingesta de fibra, además de pérdida de los beneficios sobre la microbiota.
Mayor pérdida de masa magra en aquellos que no realizan ejercicio en forma reglada.

Uno de los problemas más importantes con alimentaciones altas en grasa y proteínas es determinar cuál es el riesgo de enfermedad cardiovascular (RECV) a largo plazo. Una revisión de Willet et al. determinó que el reemplazo de HC por proteínas y grasas de origen vegetal disminuye el RECV, mientras que si el reemplazo se hace por nutrientes de origen animal el riesgo se incrementa en forma significativa²⁷.

Más que en la cantidad de HC, el foco debe ubicarse en la calidad, con fuentes de HC densos en nutrientes que sean altos en fibra y mínimamente procesados. La adición de la fibra dietaria modula la composición de la microbiota intestinal e incrementa la diversidad microbiana. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sus recomendaciones 2023 sobre la ingesta de HC y fibra para niños y adultos, enfatiza la ingesta de verduras, frutas, legumbres y granos enteros para todos los individuos mayores de 2 años. Estas recomendaciones se basan en fuertes evidencias, lo que debería comprometernos a inducir su cumplimiento en la población sana y más aún en aquella que presenta compromiso metabólico. En niños menores de 5 años se sugiere no menos de 250 g de verduras y frutas /día y 15 g de fibra/día, y en mayores de 10 años y adultos 400 g de verduras y frutas/día y 25 g de fibra/día²⁸. De la misma manera, reducir la ingesta de HC basados en sacarosa y harinas refinadas de alto IG, muy presentes en alimentos ultraprocesados y “dieta de cafetería”, también debe formar parte del asesoramiento nutricional de pacientes con compromiso metabólico.

Impacto de las proteínas, las grasas y la fibra sobre la glucemia posprandial tardía en personas con diabetes mellitus tipo 1

Natalia Presner — 2024-07-15

Introducción: alcanzar un adecuado control glucémico posprandial aún constituye un desafío para muchas personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). El conteo de hidratos de carbono permitió mejorar las excursiones glucémicas posprandiales inmediatas a la ingesta, pero hay evidencia que señala que otros macronutrientes, como grasas y proteínas, podrían tener un efecto significativo sobre la glucemia posprandial tardía.

Objetivos: describir el impacto de las proteínas, las grasas y la fibra sobre la glucemia posprandial tardía en personas con DM1 en tratamiento con insulina multidosis y conteo de hidratos de carbono.

Materiales y métodos: se analizaron 855 registros alimentarios y glucémicos de 65 personas adultas. Se vincularon variables nutricionales con la respuesta glucémica posprandial tardía. Se aplicaron modelos univariados y multivariados de regresión lineal para “incremento de glucemia >70 mg/dl”. Se utilizó un nivel de significancia de 0,05.

Resultados: el consumo de >12,5 g de proteínas constituyó un factor predictor de casi el doble de riesgo de incremento de la glucemia posprandial tardía >70 mg (p=0,003). La presencia de >20 g de grasa mostró más riesgo de hiperglucemia posprandial tardía, sin alcanzar significancia estadística (p=0,065). La ingesta de fibra estuvo por debajo de las recomendaciones. Cuando se consumieron >6 g por comida, se comprobó un 42% menos de probabilidad de aumento de la glucemia posprandial tardía >70 mg/dl (p=0,017).

Conclusiones: la ingesta de >6 g de fibra por comida mostró un 42% menos de probabilidad de aumento de la glucemia posprandial tardía >70 mg/dl. La ingesta de >12,5 g de proteínas demostró ser un predictor de riesgo de aumento de la glucemia posprandial tardía >70 mg/dl. La educación nutricional debe ser una estrategia terapéutica de primer nivel para mejorar las elecciones alimentarias.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la deficiencia insulínica endógena y la hiperglucemia crónica. Su manejo requiere administrar insulina para un óptimo control glucémico y para no incrementar el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.

La velocidad, amplitud y/o extensión de las excursiones glucémicas posingesta son importantes factores predictores de desarrollo y progresión de complicaciones crónicas de la enfermedad^1,2, por lo tanto, constituyen un objetivo terapéutico primordial³.

La alimentación es un pilar importante en el tratamiento de la DM. Un reporte de consenso plantea, entre los objetivos dietoterápicos, que en las personas con DM se deben promover patrones alimentarios saludables, enfatizando la variedad de alimentos densos en nutrientes, en porciones de tamaños adecuados⁴.

Específicamente, en cuanto a la recomendación de fibra, se sugiere que las personas con DM consuman al menos la cantidad recomendada para la población general, que es un mínimo de 14 g de fibra cada 1000 kcal o 25 g/día⁴.

Debido a que los hidratos de carbono (HC) han sido históricamente considerados los principales determinantes de la glucemia posprandial, el conteo de HC (CHC) aún es considerado una estrategia gold standard de estimación de dosis de insulina prandial para controlar la curva glucémica posingesta inmediata⁵.

Este método asume que solo la cantidad de HC consumida debe tenerse en cuenta para definir la dosis de insulina requerida ante las comidas. A los pacientes se les da libertad dietaria para elegir sus comidas, y se les enseña a que ajusten su bolo prandial según los gramos de HC que han de consumir y la relación HC/insulina (HC/I), que se establece en forma individualizada según cada cuántos gramos de HC ingeridos necesita una unidad de insulina (UI)^6,7,8,9.

Esta estrategia debe acompañarse siempre de educación alimentaria y nutricional, frecuente y continua. De lo contrario, la flexibilidad dietaria que caracteriza al CHC podría promover cambios poco convenientes en la composición de la dieta.

A raíz del uso cada vez más difundido de los sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG)¹⁰, se observa que muchos individuos que se encuentran en un nivel avanzado del CHC y sin errores aparentes en su aplicación, continúan experimentando eventos hiperglucémicos posprandiales.

Más allá del efecto de los HC ingeridos, las grasas y las proteínas impactan sobre la glucemia a través de una variedad de mecanismos complejos interrelacionados^{10,11,12,13,14}. La grasa mostró alterar la insulinosensibilidad, reforzar la producción hepática de glucosa y retrasar el vaciamiento gástrico. Ante la deficiencia de insulina, el aporte incrementado de precursores de glucosa derivados del metabolismo lipídico y la activación de la gluconeogénesis por estimulación de las hormonas de contrarregulación, principalmente el glucagón, serían los mecanismos principales por los cuales aumenta la producción de glucosa, generando hiperglucemia^{14,15,16,17,18}.

Las proteínas también influyen en el vaciamiento gástrico; sus aminoácidos derivados incrementan la secreción de glucagón modulando la producción hepática de glucosa^12,13,19 y pueden interferir en la habilidad de la insulina para reprimir la producción endógena de glucosa¹³. Los aminoácidos glucogénicos, además, contribuyen a la gluconeogénesis actuando como sustratos²⁰.

En la DM1, además de la pérdida de las células beta, abundante evidencia demuestra una desregulación en la secreción de glucagón, con incremento de esta hormona en ausencia de suficiente insulina, que colabora con la hiperglucemia posprandial. Se han reportado secreciones anormales de glucagón en respuesta a los desafíos orales de glucosa, independientemente del valor de la glucemia^15,21. Las células beta remanentes podrían ser insuficientes para ejercer acciones paracrinas inhibitorias de la secreción de glucagón, o la célula alfa podría ser refractaria a la señal de insulina o insensible a los altos niveles de glucosa^6,22.

Desde hace años cada vez más estudios demuestran que, en algunas personas con DM1, las proteínas y las grasas ingeridas en determinada cantidad también pueden influir considerablemente en las excursiones glucémicas posprandiales. En los estudios realizados en personas con DM1 de diferente edad, se evaluó la respuesta glucémica (RG) durante distintos períodos de tiempo, luego de la ingesta de proteínas y/o grasas en variada cantidad y vehiculizada a través de diferentes alimentos o bebidas de prueba, coingeridas o no con HC, y utilizando diferentes tipos de bolos de insulina y patrones de administración. En la mayoría de los estudios se observó que, en algunas personas insulinodependientes, el consumo de proteínas y/o grasas en determinada cantidad producía una hiperglucemia posprandial tardía, generalmente entre 3 a 5 horas o más, posteriores a la ingesta. A raíz de estas observaciones, los autores concluyeron la necesidad de considerar insulina adicional para comidas altas en grasas (AG) y/o altas en proteínas (AP), ya que el bolo prandial de insulina basado solamente en el CHC no sería una estrategia suficiente para mantener un adecuado nivel de glucemia posprandial. También se encontró una alta variabilidad interindividual en las RG, lo que impidió generalizar los resultados^23-46.

Crisis hiperglucémicas en adultos mayores: estudio descriptivo en un hospital universitario de Latinoamérica

Natalia Inés Pasik — 2024-07-15

Introducción: las complicaciones agudas hiperglucémicas de la diabetes mellitus (DM) son la cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) y los trastornos mixtos (TM).

Objetivos: estimar la prevalencia, y describir las características y la evolución de los pacientes que presentaron alguno de estos tipos de crisis hiperglucémicas.

Materiales y métodos: estudio de cohorte transversal de adultos que ingresaron a la Central de Emergencia entre enero de 2017 y diciembre de 2019.

Resultados: en el período estudiado, 119 pacientes cumplieron la definición de crisis hiperglucémica, lo que arrojó una prevalencia de 0,07%: 60,5% para SHH, 31,93% para CAD y 7,57% para TM. La mediana de edad fue de 81 años, y el 64% tenía antecedente de DM. En el SHH los principales factores desencadenantes fueron las infecciones, en la CAD, el infarto agudo de miocardio y/o negativismo a la ingesta. El 80,6% de los pacientes requirió internación, y fueron los factores asociados el sexo femenino (OR 3,20; IC 95% 1,20-8,49; p=0,01), la edad (OR 1,03; IC 95% 1,01-1,05; p=0,01) y el diagnóstico de CAD (OR 6,30; IC 95% 1,39-28,46; p=0,01). El antecedente de DM resultó un factor protector (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,75; p=0,01). La mortalidad intrahospitalaria fue del 34,38% (IC 95% 24,97-44,76).

Conclusiones: la prevalencia de crisis hiperglucémicas resultó baja, pero se registró una mortalidad elevada, por lo cual es esencial un diagnóstico precoz, y un tratamiento oportuno y protocolizado de la crisis y su causa desencadenante.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de elevada prevalencia, la cual ha aumentado en las últimas décadas y se prevé que aumentará aún más^1,2. La cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) y los trastornos mixtos (TM) son sus complicaciones hiperglucémicas agudas³.

La CAD se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia, y es la principal causa de mortalidad en niños y adultos jóvenes con DM1. La mortalidad global por CAD registrada en Estados Unidos y Reino Unido es menor al 1%, y las causas precipitantes más comunes son la falta de adherencia al tratamiento, las infecciones y el debut diabético. Por otro lado, su mortalidad aún es alta en los países en desarrollo como Kenia (30%) y Libia (11,7%), en los cuales las infecciones y el escaso acceso a la atención médica son las causas precipitantes más prevalentes^3,4,5.

El SHH se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de cetoacidosis. Su frecuencia exacta no está bien definida. Se reporta una mortalidad del 20%, lo cual es 10 veces mayor que la informada para la CAD. Solo se presenta como manifestación inicial (debut) de la DM en un 7% a un 17% de los casos, y es más frecuente en pacientes con diagnóstico de DM ya conocido. Las infecciones son la principal causa precipitante asociada (de 30% a 60% de los casos); le siguen la omisión de alguna dosis del tratamiento crónico antidiabético y la presencia de otras enfermedades concomitantes^3,4.

En los TM, los pacientes presentan características combinadas de CAD y SHH. Existen datos limitados con respecto a la frecuencia y las características clínicas de estos casos; tampoco hay una definición aceptada para caracterizarlos^4,6.

El manejo de las crisis hiperglucémicas en la Central de Emergencias es fundamental, y requiere un diagnóstico adecuado del tipo de crisis, valorar posibles factores desencadenantes, implementar el tratamiento correcto y prevenir potenciales complicaciones para así mejorar los resultados clínicos mortales⁴.

La mayoría de los datos disponibles sobre las características de los pacientes con complicaciones agudas de la DM proviene de estudios realizados en países desarrollados^7,8,9,10. En su mayoría son estudios descriptivos sobre pacientes hospitalizados.

En Sudamérica la información disponible es escasa^11,12,13 y no existen en nuestro país datos sobre su frecuencia en los Servicios de Emergencias.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de las crisis hiperglucémicas en la Central de Emergencias de un hospital de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y describir las características clínicas y la evolución de estos pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de corte transversal que incluyó un muestreo consecutivo de pacientes mayores de 18 años, afiliados a la prepaga institucional, que consultaron en la Central de Emergencias de Adultos del hospital entre 2017 y 2019. Se excluyeron pacientes embarazadas.

El hospital es un establecimiento universitario de salud privado que cuenta con dos sedes y una capacidad de internación de 785 camas, de las cuales 200 se destinan a cuidados críticos. Los afiliados a la prepaga institucional se comportan como una cohorte cerrada de la cual se dispone del dato confiable de sus características demográficas, las consultas a la guardia y la dispensación de medicamentos de la farmacia, motivos por los cuales se restringió el estudio a esta prepaga en particular. Toda la información administrativa y clínica de los pacientes (p. ej., diagnósticos clínicos, laboratorios, estudios, registros médicos de internaciones o atenciones no programadas) se almacena en un único repositorio centralizado de datos informatizados accesible a través de la historia clínica electrónica (HCE).

Los datos para este estudio se extrajeron de este repositorio institucional (HCE). Se identificaron a los pacientes como casos sospechosos de crisis hiperglucémicas si al ingreso a la Central de Emergencias registraron una glucemia >250 mg/dL, y tenían medición de bicarbonato (Bi), osmolaridad (Osm) y anión GAP.

Posteriormente, médicos especialistas en Medicina Interna y Diabetes revisaron manualmente estos casos para confirmarlos y los clasificaron de acuerdo a las siguientes definiciones: CAD: Osm <300 osmol/L + Bi ≤18 mEq/L; SHH: Osm ≥300 osmol/L + Bi >18 mEq/L; TM: Osm ≥300 osmol/L + Bi ≤18 mEq/L. Los pacientes fueron seguidos desde su admisión hasta el alta (si fueron de manejo ambulatorio) o hasta su externación (en los casos que requirieron internación). Los factores desencadenantes se separaron en cuatro grupos: infección, debut, mala adherencia al tratamiento y otros (infarto agudo de miocardio y negativismo a la ingesta en pacientes frágiles).

Se obtuvieron los siguientes datos administrativos de las HCE: edad, sexo y factor desencadenante. Se registraron las siguientes comorbilidades: cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica o insuficiencia renal crónica), enfermedad oncohematológica (tumor maligno, linfoma o leucemia), DM (diagnóstico conocido de DM o presencia de HA1c previa a la fecha de ingreso mayor o igual a 7%, o dos registros mayores o iguales a 6,5%) y tratamiento para la DM utilizado. Se definieron como variables evolutivas la necesidad de internación y la mortalidad intrahospitalaria.

Se reportaron datos cuantitativos como medias y desvío estándar (DE), o mediana e intervalo intercuartílico 25%-75% (RIC). La normalidad de los datos se verificó a través de gráficos y test ShapiroWilk. Se reportaron los datos cualitativos como frecuencia absoluta y relativa. Se estimó la frecuencia de cada tipo de crisis hiperglucémica con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) estimados con la aproximación de Wilson.

Para las comparaciones entre los grupos, para los datos cuantitativos, se utilizó ANOVA o Kruskal Wallis según su distribución, y para los datos cualitativos test de chi-cuadrado o Fisher según supuestos. Para evaluar los factores asociados a la internación por crisis hiperglucémica, se realizó un análisis de regresión logística múltiple considerando los confundidores descritos en la bibliografía. Se expresaron los odds ratios (OR) crudos y ajustados con su IC 95%. El nivel de significancia estadística fue menor al 5% y para el análisis se utilizó el software R versión 4.0.3.

Esta investigación se desarrolló según los principios éticos acordes a las normas regulatorias de la investigación en salud humana a nivel nacional e internacional. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación Institucional (CEPI#5879).

Educación nutricional como abordaje prioritario para el control glucémico posprandial

María Isabel Rosón — 2024-07-15

La terapia nutricional y la educación constituyen pilares indiscutibles del tratamiento de la diabetes. Aunados bajo el concepto de “educación nutricional”, impartida por profesionales especializados en el tema, aportan una herramienta fundamental para el logro de los objetivos terapéuticos y, simultáneamente, constituyen una estrategia de prevención no solo de complicaciones de la enfermedad, sino para evitar la adquisición de patrones alimentarios perjudiciales que compliquen el logro de los objetivos propuestos.

Desde hace años, la baja variabilidad glucémica constituye uno de los blancos terapéuticos dado que las características de las excursiones glucémicas posingesta son factores predictores del desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad. En este sentido, los períodos posprandiales son un foco de atención.

Una de las formas de mejorar la respuesta glucémica posprandial es a través del conteo de carbohidratos, que le permite al paciente establecer la dosis de insulina prandial necesaria para controlar la curva glucémica posingesta inmediata². Una de las críticas que históricamente se le realizó a este método es que, al brindar flexibilidad dietaria, se favorece el aumento del peso corporal. Sin embargo, si esta técnica es adecuadamente aplicada -en el marco de un plan de alimentación individual que contemple las necesidades específicas de cada individuo- y acompañada de educación nutricional frecuente y continua, se evita que los pacientes realicen cambios desfavorables en la composición de su dieta.

El uso de los sistemas de monitoreo continuo de glucosa³ demostró que en algunos pacientes que aplicaban correctamente el conteo de carbohidratos, las excursiones glucémicas posprandiales continuaban existiendo. Por tal motivo, recientemente surgió la evidencia de que el consumo de cierta cantidad de grasas y proteínas también ejercería un rol relevante en la glucemia posprandial tardía⁴, incluso ya existen varias estrategias de insulinización que proponen considerar insulina adicional ante este tipo de ingestas^5-9.

Si bien la baja variabilidad glucémica constituye un importante objetivo terapéutico, su logro no puede ser a cualquier precio. Aunque existan estrategias de insulinización más o menos efectivas para el control de dichos eventos hiperglucémicos tempranos y tardíos, no puede perderse de vista la calidad nutricional de las ingestas.

En este sentido, la educación nutricional hacia la elección prioritaria de alimentos densos en nutrientes, ricos en fibra y lo menos procesados posible debe ser defendida, implementada y continuada a lo largo de todo el acompañamiento terapéutico de cada paciente, incluso su ejecución debe reforzarse antes del establecimiento de potenciales modificaciones de las estrategias de insulinización cuando la hiperglucemia posprandial, por comidas excesivas en nutrientes y bajas en fibra, evidencie la necesidad de modificaciones en la terapéutica farmacológica.

En el artículo “Impacto de las proteínas, las grasas y la fibra sobre la glucemia posprandial tardía en personas con diabetes mellitus tipo 1”¹⁰, que surgió del análisis estadístico de datos de 855 registros alimentarios y glucémicos pertenecientes a 65 pacientes adultos, se evidencia el efecto de cierta cantidad de proteínas como factor predictor del doble de riesgo de incremento de la glucemia posprandial tardía en más de 70 mg/dl respecto de la preprandial. Asimismo, la ingesta de cierta cantidad de grasas también manifestó una tendencia hacia un mayor riesgo de hiperglucemia posprandial tardía, aunque sin alcanzar significancia estadística.

En este escenario parecería pertinente, antes de recomendar dosis adicionales de insulina, jerarquizar la educación nutricional como abordaje terapéutico en lo que respecta a la selección de alimentos en cantidad y calidad adecuadas, y enfatizar la recomendación de una ingesta de por lo menos 6 g de fibra por comida, que demostró un 42% menos de probabilidad de aumento de la glucemia posprandial tardía >70 mg/dl respecto de la preprandial.

Es de destacar el aporte de estos trabajos observacionales que nos permiten ampliar las acciones a llevar a cabo en el ámbito de la Educación Nutricional.

Guía práctica sobre la prueba oral de tolerancia a la glucosa

Isabel Cristina Llanos — 2024-07-15

La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) tiene una variedad de aplicaciones clínicas y de investigación en el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adultos y niños, en DM gestacional y en prediabetes. Es una herramienta versátil que puede proporcionar información valiosa sobre el metabolismo de la glucosa y la función pancreática. Uno de los criterios diagnósticos de DM utiliza la POTG, por lo que este documento detalla la realización correcta de esta prueba para obtener resultados confiables.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de diabetes mellitus (DM), especialmente de DM2, aumenta continuamente a nivel mundial, y su control deficiente genera complicaciones graves que reducen la calidad de vida de quienes la padecen y elevan los costos de atención¹. Durante 2005, en Argentina, la DM2 afectó al 8,5% de la población adulta¹, mientras que en 2018 alcanzó al 12,7%^2,3.

Por su parte, la International Diabetes Federation (IDF), en 2021, estimó que 537 millones de personas adultas (entre 20 y 79 años) tenían DM a nivel mundial, lo que representaba el 10,5% de la población. Para 2030 se prevé que esta patología alcance a 643 millones de personas (11,3%) y para 2045 a 783 millones (12,2%)².

A la preocupación lógica que generan estos números, se agrega el hecho de que aproximadamente el 50% de las personas con DM desconoce su condición y el 68% es diagnosticado incidentalmente, en general, debido a la manifestación de alguna complicación crónica. De este modo, la mayor incidencia de DM2 en las personas adultas a nivel mundial y el inicio silencioso de esta patología conllevan a un retraso en su diagnóstico. Por lo tanto, es importante la detección de pacientes con riesgo de desarrollar DM2 a corto y mediano plazo.

Los cambios del estilo de vida en personas con sobrepeso u obesidad deben estar orientados a perder una cantidad moderada de peso, promover la actividad física y mejorar la calidad de la alimentación. Esto puede contribuir a retardar o prevenir la DM2, por ejemplo, en pacientes con diagnóstico de prediabetes. En este sentido, la prediabetes es una condición que incluye a individuos con valores glucémicos más elevados que los considerados normales, pero que no alcanzan los valores de corte considerados como criterios diagnósticos de DM³.

Criterios de riesgo para la detección de DM2 o prediabetes en adultos asintomáticos

Se tomarán los siguientes criterios de la American Diabetes Association (ADA) que son aplicables a adultos⁴:

Se debe considerar la realización de pruebas para el diagnóstico de DM en adultos con sobrepeso u obesidad (índice masa corporal [IMC] >25 kg/m² o ≥23 kg/m² en individuos asiático-americanos) que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Familiares de primer y segundo grado (abuelos y hermanos) con DM2.
Raza/origen étnico de alto riesgo. En Argentina, la composición étnica es diversa, con una población que tiene influencias de diversas regiones del mundo, incluyendo Europa, Medio Oriente, Asia y pueblos originarios. Por lo tanto, al adaptar los criterios de prediabetes de la ADA a la población argentina, es importante considerar la diversidad étnica y los factores de riesgo específicos que puedan ser relevantes en esta población.
Historia de enfermedad cardiovascular (ECV).
Hipertensión (HTA; ≥140/90 mm Hg o en terapia para la HTA).
Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dl (2,82 mmol/L).
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
Inactividad física.
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p.ej., obesidad severa, acantosis nigricans).
Las personas con prediabetes (HbA1c ≥5,7% [39 mmol/mol] -6,4% [46,4mmol/L], glucemia de ayunas alterada [GAA] o tolerancia alterada a la glucosa [TAG]) deben hacerse la prueba de acuerdo a la historia clínica y el laboratorio. Se debe aplicar el criterio médico y tener en cuenta la respuesta al tratamiento.
Las mujeres a las que se les diagnosticó diabetes mellitus gestacional (DMG) deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años durante los 10 años posteriores al embarazo con DMG (que es el período en el cual hay mayor riesgo de DM por la DMG previa). Asimismo, de acuerdo con el criterio médico, la prueba podría hacerse con mayor frecuencia.
Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años. La detección temprana de prediabetes o DM en personas menores de 35 años debe basarse en la evaluación individual en la consulta con el médico tratante y puede incluir pruebas anuales o bianuales dependiendo del riesgo del paciente.
Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años. Es importante tener en cuenta que la frecuencia de las pruebas puede variar según el criterio médico para cada condición o enfermedad. Por lo tanto, es fundamental seguir las recomendaciones de los profesionales de la salud en cuanto a la periodicidad de las pruebas, especialmente si existen factores de riesgo adicionales que podrían influir en la frecuencia óptima de repetición de las mismas.
Personas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono en forma de resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa o DM2 es elevada en esta población, con una incidencia de DM2 hasta cuatro veces mayor que en personas seronegativas. El aumento de los casos de DM2 en estos pacientes se lo ha relacionado también con el tratamiento antirretroviral prolongado⁵.

Criterios de riesgo para DM2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos

Se tomarán los siguientes criterios de la ADA⁴:

Debe considerarse la detección en niños y adolescentes* con sobrepeso (≥ percentil 85) u obesidad (≥ percentil 96), y que presenten uno o más factores de riesgo adicionales en función de la fuerza de su asociación con la DM:
Antecedentes maternos de DM o DMG durante la gestación.
Antecedentes familiares de DM2 en un familiar de primer o segundo grado.
Raza/etnia de alto riesgo.
Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas a la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso bajo al nacer para la edad gestacional).

* A partir de los 10 años de edad, o al comienzo de la pubertad si esta hubiera ocurrido antes. Si las pruebas son normales, repetir las mismas en intervalos de 3 años como mínimo (o con mayor frecuencia si aumenta el IMC o si se altera el perfil de factores de riesgo). Existen informes de DM2 antes de los 10 años y esto puede considerarse si presentan numerosos factores de riesgo.

Juan José Gagliardino

Luis Emilio Flores — 2024-07-15

La Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) me convocó para escribir unas líneas para honrar la trayectoria y el legado que nos dejó con su partida el Dr. Juan José Gagliardino, Juanjo, o simplemente “el Doc”, como solíamos llamarlo con cariño y respeto en el laboratorio, pero no quisiera caer en la simple transcripción de su extenso currículum. Muy por el contrario, me propuse transmitir al menos una parte de lo que sentimos quienes lo conocimos en profundidad y aprendimos con los años a valorarlo y respetarlo, no solo desde un plano profesional, científico y académico, sino también, y tal vez más importante, humano.

Además de haber alcanzado el grado de Investigador Superior Emérito del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Profesor Consulto de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de la Plata (UNLP), Presidente de la Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires (CICPBA), Maestro de la Diabetología Argentina, Medalla Bernardo Houssay, Ciudadano Ilustre de la Ciudad de La Plata y de haber logrado algunos otros títulos que se me están escapando, Juanjo fue mi director, mi consejero, mi compañero y amigo, y un modelo a imitar por su dedicación al trabajo, su pasión por la investigación diabetológica, sus cualidades docentes, su vocación de servicio y, sobre todo, por su calidad y sensibilidad humana.

El Doc fue un estudioso de la Endocrinología y su profundo saber le permitió siempre prever las temáticas que serían importantes para el desarrollo de la Diabetología. Si hubo algo que lo caracterizó fue que defendía sus opiniones de manera frontal y apasionada, características que lo llevaron a enfrentarse en muchas oportunidades con personas y estructuras que le generaron más de un dolor de cabeza, aunque esto jamás lo hizo abandonar sus convicciones.

Lo conocí hace unos 30 años, cuando cursaba las últimas materias de la Carrera de Bioquímica y debía decidir si me dedicaría a la Bioquímica Clínica o a la Investigación Científica. Una mañana de 1994, Oscar R. Rebolledo me invitó al Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) para que hablara con su Director, y fue allí cuando conocí al Dr. Gagliardino, quien me explicó con claridad y paciencia la importancia de la investigación básica y aplicada en diabetes. Desde ese momento trabajamos juntos en una relación que inicialmente fue de mentor-discípulo y que fue mutando con el tiempo. Sin embargo, y pese a haber logrado mi independencia, nunca pude dejar de tratarlo de “Usted” y siempre procuré discutir con él e incorporar sus acertados consejos en cada proyecto científico que inicié.

Juanjo nació y estudió en la Ciudad de La Plata, donde obtuvo su título de Doctor en Medicina de la UNLP en 1962, apoyándose tanto en su enorme fe cristiana como en su habilidad con el acordeón a piano, que le permitió contribuir a la economía familiar y así colaborar con el esfuerzo que realizaban tanto su madre, una vasca dedicada al cuidado de la familia, como su padre, que durante el día trabajaba como zapatero y por la noche como empleado telefónico. Encontró en “Pichi” a su compañera incondicional y a la madre de sus hijos, Gabriel y Ana, quienes heredaron su pasión por la Medicina y le regalaron siete nietos con los que disfrutó cada uno de sus momentos libres.

Como se menciona en cualquier reseña sobre su extensa y prolífica carrera científica, sus primeros pasos como investigador los dio bajo la dirección del Dr. Ricardo Rosendo Rodríguez, uno de los discípulos directos del Dr. Bernardo Houssay y, en 1977, junto con sus dos grandes amigos, Rodolfo Hernández y Oscar R. Rebolledo, creó el CENEXA (UNLP-CONICET), un centro dedicado a la investigación básica y aplicada en diabetes del que fue su director por más de tres décadas.

Allí desarrolló su exitosa carrera científica y publicó cientos de artículos en revistas internacionales, capítulos y libros, y dirigió una veintena de tesis doctorales. Esta frondosa carrera hizo posible que se erigiera como uno de los máximos referentes argentinos y latinoamericanos de la Diabetología, hecho que le permitió que lo invitaran a dictar conferencias en innumerables congresos y reuniones científicas alrededor del mundo, recibir numerosos premios y distinciones, e incorporarse como Miembro Extranjero de diversas academias de medicina latinoamericanas.

En paralelo a su tarea de investigador, se desempeñó en la docencia universitaria en la Cátedra de Fisiología de la Facultad de Ciencias Médicas (UNLP), donde se jubiló como Profesor Titular y Director del Departamento de Ciencias Fisiológicas. Además, fue director y docente de diferentes carreras de posgrado en Argentina y Estados Unidos. Su entusiasmo y dedicación por la docencia lo llevó a crear el Centro Bernardo A. Houssay, un sitio destinado a educar personas con diabetes y a capacitar educadores, donde implementó lo aprendido en su estadía en el Hagedorn Research Institute de Dinamarca, e incorporó las ideas de Michael Berger y Jean-Philippe Assal, dos grandes maestros de la educación diabetológica.

Juanjo fue un apasionado de su trabajo y solo la pandemia de 2020 le impidió concurrir diariamente al CENEXA, su verdadero lugar en el mundo. Aunque durante el aislamiento continuó con su tarea de manera virtual, paulatinamente su salud comenzó a deteriorarse, y hoy debemos decirle adiós con los ojos vidriosos, producto de la profunda admiración y afecto que despertó en quienes lo conocimos y nos formamos profesionalmente a su lado.

Esta reseña, que narra algunos de los múltiples logros académicos y científicos alcanzados por el Dr. Gagliardino, demuestra que ha dejado una huella imborrable en la Diabetología argentina y latinoamericana. Es nuestro deber levantar su guante y honrar su memoria trabajando duro para seguir brindando aportes significativos que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes, tal como fue su motivación permanente.

Con el Dr. Gagliardino se va uno de los grandes Maestros de la Diabetología Argentina. ¡Chau Doc, te vamos a extrañar!

Juan José Gagliardino

Martín Rodríguez — 2024-07-15

Con profundo pesar, la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) lamenta el fallecimiento del Prof. Dr. Juan José Gagliardino, una figura prominente en el campo de la Diabetología tanto a nivel nacional como internacional. A través de este In Memoriam, rendimos homenaje a su inquebrantable dedicación, a su pasión por la investigación y a su inigualable capacidad para transmitir conocimientos y entusiasmo.

El Dr. Gagliardino nació en La Plata el 9 de julio de 1938, hijo único de una familia humilde. A pesar de las adversidades económicas, cursó sus estudios secundarios en el Colegio Nacional y tiempo después asistió a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), donde se graduó de Doctor en Medicina en 1962. Su carrera académica y científica, en la que alcanzó la máxima categoría (Investigador Superior) en el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), estuvo marcada por un incesante compromiso con la investigación en diabetes, un campo al que dedicó su vida profesional.

Realizó su tesis doctoral bajo la dirección del Prof. Dr. Ricardo Rosendo Rodríguez, investigando el efecto del glucagón sobre la masa de los islotes pancreáticos. Su talento y dedicación le valieron numerosas becas internacionales que le permitieron realizar estancias posdoctorales en instituciones de renombre como el Hospital for Sick Children en Toronto (Canadá), el Zentrum für Innere Medizin en Ulm (Alemania), el Haggedorn Research Institute en Copenhage (Dinamarca) y el NIH en Bethesda (Estados Unidos).

En 1977, junto con los Dres. Rodolfo Hernández y Oscar R. Rebolledo, fundó el Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA), una institución de doble dependencia UNLP-CONICET dedicada a la investigación en diabetes. Bajo su dirección durante 37 años, el CENEXA se consolidó como un referente en la investigación básica y aplicada, produciendo más de 300 artículos científicos publicados en prestigiosas revistas nacionales e internacionales. Bajo su tutela, numerosos investigadores completaron sus tesis doctorales.

El Dr. Gagliardino también tuvo una destacada carrera docente en la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP, donde llegó a ser Profesor Titular de la Catedra de Fisiología y Física Biológica, y alcanzó la distinción de Profesor Consulto y Profesor Emérito de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Su entusiasmo por la docencia se extendió a la educación de posgrado y a la formación continua de profesionales a través de la Escuela de Graduados de la SAD y del Programa DIFAR, en colaboración con la Universidad de Indiana.

Un aspecto notable de su carrera fue su compromiso con la educación de personas con diabetes. Inspirado por su experiencia en el Haggedorn Research Institute, implementó en Argentina un programa de educación para personas con diabetes y factores de riesgo cardiovascular. En 1993 fundó el Centro de Educación Terapéutica Bernardo A. Houssay (CBAH), que ha capacitado a educadores y pacientes, evaluando objetivamente el impacto de la educación en la calidad de atención y bienestar de los pacientes.

Su labor en la investigación aplicada fue igualmente impresionante. Lideró estudios sobre la prevalencia de la diabetes y la obesidad, la calidad de la atención, la economía de la diabetes y el impacto psicológico de la enfermedad. En 2001 creó la Red Qualidiab, un registro voluntario en el que tuve el placer de trabajar desde su inicio que facilita conocer y mejorar la realidad nacional y regional en cuanto a la atención de la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular.

Durante toda su carrera, el Dr. Gagliardino recibió numerosos reconocimientos, incluyendo su incorporación como Miembro Extranjero de la Academia Nacional de Medicina de Colombia y Uruguay, el título de Ciudadano Ilustre de la Ciudad de La Plata, el reconocimiento como Maestro de la Diabetología Argentina y la Medalla Bernardo Houssay en 2022 durante el XXIII Congreso Argentino de Diabetes. Su legado científico y educativo perdurará a través de sus publicaciones, sus discípulos y los programas que desarrolló y lideró.

En el ámbito personal, el Dr. Gagliardino era un hombre de familia, casado con su inseparable compañera “Pichi”, con quien tuvo dos hijos y de ellos, el regalo de siete nietos. Amante del acordeón y ferviente seguidor del club de fútbol Gimnasia y Esgrima de La Plata, disfrutó y sufrió con ellos cada partido.

La partida del Dr. Juan José Gagliardino deja un vacío inmenso en la comunidad científica y médica. Sin embargo, su obra y su camino quedan como testimonio de una vida dedicada a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas con diabetes. Su legado perdurará en el tiempo y guiará a futuras generaciones de investigadores y profesionales de la salud

Prof. Dr. Juan José Gagliardino, un faro de conocimiento, dedicación y pasión en el campo de la diabetología; la Sociedad Argentina de Diabetes y toda la comunidad científica lamentan profundamente su partida, y celebran su vida y contribuciones invaluables.

Autofagia y riñón graso en obesidad y diabetes mellitus tipo 2

Abril del Campo — 2024-07-15

La obesidad es una entidad que actúa como factor de riesgo para el desarrollo del hígado graso no alcohólico; esto es particularmente importante en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En los últimos años ha ganado presencia científica una entidad fisiopatológicamente relacionada, llamada riñón graso, que podría contribuir al desarrollo de complicaciones renales y extrarrenales en estos pacientes.

La enfermedad renal grasa se asocia a insulinorresistencia e hiperinsulinemia, alteraciones hormonales y glomerulopatía con el posterior desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC), resultado del depósito de grasa perirrenal, pararrenal, ectópico y parenquimatoso. La enfermedad renal grasa se vincula con diversas alteraciones de los mecanismos que regulan la autofagia, lo que podría derivar en el desarrollo de alternativas terapéuticas relevantes. En este sentido, el objetivo de esta revisión narrativa fue reseñar los principales mecanismos a través de los cuales se verifica la asociación entre la enfermedad renal grasa y las alteraciones de la autofagia, así como sus potenciales implicaciones clínicas y terapéuticas actuales y futuras.

INTRODUCCIÓN

La disposición ectópica de la grasa es un fenómeno común a muchos órganos y el riñón no es la excepción.

Aunque varias de las implicaciones de esta disposición anómala de lípidos en términos endocrinológicos y cardiovasculares aún están por determinarse, una serie de evidencias sugiere que la presencia del así llamado, “riñón graso” (enfermedad del riñón graso, fatty kidney disease, FKD) constituye una entidad clínica de creciente interés y relevancia. La FKD podría contribuir a la hiperglucemia, la hipertensión y a la evolución de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes obesos, con o sin diabetes mellitus (DM)¹. Varios de estos factores, a su vez, aceleran la progresión de la enfermedad y empeoran sus condiciones.

Es frecuente observar depósitos de tejido adiposo visceral alrededor del riñón, tejido adiposo perirrenal y pararrenal, además de los depósitos ectópicos de grasa dentro de los senos e hilios renales. Las implicancias de estas formas de depósitos de grasa son importantes no solo en términos metabólicos, sino incluso mecánicos².

Como se mencionó anteriormente, el depósito parenquimatoso de lípidos es capaz de modificar funciones celulares esenciales con las correspondientes consecuencias clínicas. Se ha postulado que la lipotoxicidad, el estrés oxidativo asociado y concurrente, y el tiempo de exposición a estos factores se corresponden con anomalías funcionales y estructurales que pueden convertirse en definitivas³.

La obesidad central, junto con otros factores de riesgo cardiovascular, se ha asociado con el desarrollo de ERC y, a su vez, se ha establecido una relación entre el aumento del contenido de lípidos renales y la hiperfiltración renal, la glomerulopatía asociada a la obesidad y la nefropatía diabética en pacientes con DM2⁴.

Desde el punto de vista de la biología celular, todos estos mecanismos se vinculan con alteraciones de los procesos que caracterizan a la autofagia. La autofagia es un proceso metabólico celular que dirige componentes al lisosoma⁵; mecanismos relacionados con la autofagia explican muchos otros fenómenos, incluyendo la secreción de péptidos de relevancia biológica.

La autofagia permite el reciclado de partículas, porciones de citoplasma y organelas con el propósito de obtener energía. Juega también un papel central en el mantenimiento de la calidad de diversos componentes celulares, y posibilita la degradación de mitocondrias dañadas o envejecidas, acúmulos de proteínas deterioradas o mal plegadas y otras partículas con el objetivo de facilitar su depuración del microambiente intracelular. Esta función de “control y mantenimiento” es esencial para comprender la relevancia de la autofagia en la supervivencia celular⁵. La evidencia actual sugiere que las alteraciones profundas en los mecanismos de la autofagia podrían asociarse con las alteraciones morfológicas, estructurales y funcionales que caracterizan a la FKD.

El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión bibliográfica de las alteraciones descritas, sus potenciales implicaciones fisiopatológicas y clínicas, y sus derivaciones farmacoterapéuticas.

Localización, selección y recolección de la bibliografía

Se implementaron diversos métodos para garantizar la calidad en la recopilación de la información. Inicialmente, se emplearon estrategias de búsqueda sistemática en múltiples bases de datos académicas como PubMed, Scopus y Web of Science, utilizando términos relevantes y combinaciones de palabras clave para identificar estudios pertinentes (riñón, obesidad, autofagia, ERC, riñón graso). Esta fase de localización de datos se complementó con la revisión de listas de referencias de los estudios incluidos para identificar trabajos adicionales relevantes.

Una vez recopilados los estudios pertinentes, se procedió a la fase de selección, en la cual se aplicaron criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Estos criterios se basaron en la relevancia del contenido para los objetivos de esta revisión, la calidad metodológica de los estudios y la disponibilidad de datos necesarios para el análisis. Asimismo, se realizó una evaluación independiente de cada estudio por parte de cuatro autores para garantizar la consistencia en el proceso de selección. Una vez completada la selección, se llevó a cabo la recolección y síntesis de datos, se extrajo la información relevante de los estudios incluidos y se analizó críticamente. Este proceso permitió generar conclusiones significativas que contribuyeron a la literatura existente sobre riñón graso, autofagia, obesidad y DM.