Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Alternativas nutricionales en diabetes mellitus tipo 1 con obesidad

Natalia Presner — 2024-10-01

La obesidad constituye un factor de riesgo para la diabetes mellitus (DM) autoinmune, y se vincula con la presentación
clínica temprana en pacientes predispuestos. Por lo tanto, la reducción de la incidencia de DM1 debería considerarse como
beneficio adicional de la prevención de la obesidad en la niñez.

La prevalencia de obesidad en niños y adolescentes está aumentando globalmente y las personas con DM1 no son ajenas a
dicho incremento. La causa del exceso de peso se ha atribuido a la insulinoterapia intensificada con libertad dietaria, en la que los pacientes determinan su bolo de insulina prandial según la cantidad de hidratos de carbono (HC) a consumir, enfocándose más en la cantidad que en la calidad, llevando a que desarrollen pobres hábitos dietarios. A esto se suma el incremento del riesgo de hipoglucemia, que conduce a una ingesta excesiva de HC simples, y una reducción de la actividad física por temor a las hipoglucemias. De cualquier manera, hay estudios que demostraron que existen otros factores complejos que pueden ser causa del exceso de peso en esta población: genéticos, epigenéticos, el microbioma intestinal, parámetros psicosociales y de comportamiento, junto con un estilo de vida moderno, caracterizado por patrones alimentarios poco saludables, falta de sueño e inactividad física.

El sobrepeso u obesidad en una persona con DM1 altera no solo el control metabólico (por incremento de la insulinorresistencia, la demanda de insulina, la variabilidad glucémica), sino también el riesgo de complicaciones microvasculares.

Entonces, el manejo del peso constituye un componente esencial del cuidado nutricional de estos pacientes.

La coexistencia de DM1 y obesidad impone desafíos clínicos en relación con el tratamiento. Hasta hoy no hay guías específicas
estandarizadas establecidas para el manejo del peso en esta población. En cuanto a la prescripción nutricional, no hay una composición de macronutrientes ideal. Se demostró que asegurar la adherencia al plan alimentario tiene mayor impacto sobre la pérdida de peso; por lo tanto, el plan propuesto debe adaptarse a las características clínicas y preferencias de cada paciente y su familia, y debe ser planeado para facilitar la adherencia a largo plazo. Parecería que la mejor práctica clínica sigue siendo un programa estructurado a cargo de un equipo multidisciplinario, basado en educación terapéutica continua y cambios en el estilo de vida, en el cual se monitoree la ingesta de alimentos, la actividad física y se ejecute terapia cognitivo conductual. Es importante evitar las hipoglucemias y aplicar el conteo de HC y el manejo de comidas ricas en proteínas y grasas de la mano de educación alimentaria nutricional permanente.

Insulinización en preescolar

Marcela Raggio — 2024-10-01

Los niños preescolares con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) constituyen un grupo vulnerable que requiere un seguimiento especializado. Los primeros 5 años de vida son críticos en el desarrollo cerebral y neurocognitivo; la evidencia señala que los extremos glucémicos (hiperglucemia crónica e hipoglucemia severa) y la variabilidad glucémica son deletéreos durante este período, causando alteraciones estructurales y funcionales a nivel cerebral. Alcanzar los objetivos de control glucémico precozmente en la evolución es un desafío, ya que un gran porcentaje de estos niños presentan formas graves de inicio (CAD) y la insulinización requiere ajustes de dosis con dispositivos adaptados a su tamaño corporal.

Existe evidencia de que los niños que inician su DM a edades tempranas presentan mayor mortalidad y riesgo cardiovascular, lo que ocasiona la pérdida de 15 años de vida en promedio. Implementar terapias intensificadas que permitan lograr objetivos lo antes posible disminuye riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, y también se relaciona con un mejor control glucémico a largo plazo.

Para el cuidado de estos niños es fundamental tener un plan de educación estructurado con pautas claras que orienten a las familias en las prioridades del tratamiento y en la importancia del logro de los objetivos precozmente. Es fundamental consensuar cuáles son los objetivos y la relevancia que presentan para que el niño crezca sano y logre alcanzar su potencial. Con la incorporación de la tecnología (monitoreo glucémico continuo [MGC], bombas de infusión, y sistemas integrados y automatizados) se ha observado en diferentes registros la mejoría del control glucémico con descenso de la HbA1c sin aumentar la incidencia de hipoglucemia severa en este grupo etario, sin embargo, estudios recientes muestran que menos de la mitad de los niños logra una HbA1c <7%.

Los niños preescolares presentan particularidades que es necesario tomar en cuenta al implementar la insulinoterapia, en general su apetito es irregular y son selectivos, lo que dificulta la insulinización prandial. Además, tienen mayor variabilidad en sus requerimientos de insulina y necesitan ajustes especiales. El ejercicio en general es espontáneo y frecuentemente sufren intercurrencias infecciosas que impactan en su perfil glucémico. Por lo tanto, contar con recursos tecnológicos como el MCG y la infusión automatizada de insulina, que facilitan la flexibilidad y el ajuste más dinámico de su tratamiento, son herramientas muy valiosas que deberían estar disponibles para todos los niños con DM1.

Ejercicio en diabetes mellitus tipo 1 en pediatría

Daniela Rodríguez — 2024-10-01

El ejercicio físico constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes mellitus (DM)¹. Los niños, niñas y adolescentes (NNyA) que siguen guías de ejercicio tienen medidas más favorables de masa adiposa dado que favorece la salud mental, social, cardiometabólica y fitness, y se logra un mejor desarrollo cognitivo y patrones alimentarios saludables². La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los NNyA de 5 a 17 años realicen al menos 60 minutos al día de actividad física (AF) de intensidad moderada a vigorosa especialmente aeróbica a lo largo de la semana. En tanto, la actividad aeróbica vigorosa de fortalecimiento muscular y óseo debería incorporase al menos tres veces a la semana y limitar el tiempo sedentario³. Los NNyA con DM1 y DM2, por su condición, tienen menos fitness cardiorrespiratorio y menos niveles de AF que la población, siendo fundamental alentar a esta población a realizar AF y, de esta forma, mejorar el fitness cardiorrespiratorio. Es posible identificar barreras por las cuales tienden a realizar menos AF que sus pares, las principales son el miedo a la hipoglucemia y a perder el control de los niveles de glucemia, miedos que se repiten en distintos grupos etarios¹.

De acuerdo al tipo de ejercicio que se realizará -aeróbico, de alta intensidad o mixto- podría estimarse qué variación podría tener la glucemia, aunque hay que considerar muchos otros factores que la modifican. Teniendo en cuenta esto, se pueden dar recomendaciones de modificación de insulina de acuerdo al tipo de ejercicio, la duración y el horario con respecto a la comida, en relación tanto a la insulina basal como al bolo¹.

En los últimos años, con el avance de la tecnología (sobre todo en el monitoreo continuo de glucosa ya sea en tiempo real o de escaneo intermitente) y la realización de guías y consensos mejoró la toma de decisión individual. Estos instrumentos sumados a la experiencia que tenga la persona con el ejercicio y el riesgo de hipoglucemia, es posible establecer de forma más precisa el nivel mínimo óptimo para comenzar el ejercicio, y también en horas posteriores al mismo, ajustando el nivel de las alarmas para evitar o disminuir hipoglucemias⁴.

Transición en diabetes mellitus tipo 1

María Eugenia Andrés — 2024-10-01

El pasaje de un paciente con enfermedades crónicas desde el sistema pediátrico al seguimiento como adulto es un proceso complejo y creciente. Los pacientes necesitan adquirir conocimientos y habilidades que aseguren la continuidad de su cuidado.

El período de transición se define como un proceso planificado, organizado, activo y multidisciplinario que abarca distintas necesidades médicas, psicosociales y educativas de la población adolescente, cuyo objetivo es la preparación de estos pacientes para responder y adaptarse a un sistema sanitario de adultos.

El objetivo primordial es conseguir la capacitación adecuada para el paso de la dependencia que caracteriza el período infantojuvenil a la autonomía de la vida adulta. Así, la “transición” debe ser un proceso dinámico que implique el paso de la vida escolar a la vida laboral, de la familia a la independencia en la vida social y del sistema de salud pediátrico al de adultos. El cambio de la Unidad de Diabetes Pediátrica (UDP) al seguimiento por la Unidad de Diabetes de Adultos (UDA) supone cambios bruscos que requieren preparación por parte de los pacientes, de sus familias y de los propios profesionales sanitarios. La transición a la UDA, cuando es deficiente y con ausencia de un sistema planificado, puede llevar tanto a una pérdida de seguimiento como a un empobrecimiento en los indicadores de salud, como son el deterioro del control glucémico, el incremento de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus (DM) y una falta de detección precoz de las complicaciones crónicas que empiezan a manifestarse en estas edades.

En la actualidad, la transición a la UDA se reconoce como un componente clave del cuidado de los adolescentes con patología crónica, aunque existen aún pocos estudios de calidad sobre su contenido y la evaluación de su eficacia. La mayoría de los autores, así como diversas sociedades científicas, coinciden en reconocer la necesidad de programas específicos, coordinados y estructurados que permitan llevar a cabo una transición adecuada de las unidades pediátricas a las de adultos.

La revolución de la inteligencia artificial en el consultorio médico digital

Lucas Sosa — 2024-10-01

La creciente integración de la inteligencia artificial (IA) en el ámbito de la salud está transformando radicalmente el consultorio médico tradicional en un entorno digital avanzado, centrado en el paciente y altamente eficiente.

En esta discusión con expertos exploramos cómo la IA no solo mejora la atención clínica directa, sino que también revoluciona la investigación y el análisis de estudios científicos en medicina. La IA demostró ser una herramienta poderosa en el diagnóstico médico, permitiendo la identificación de patrones sutiles en imágenes médicas y datos clínicos para mejorar la precisión diagnóstica y la detección temprana de enfermedades. Además, la personalización del tratamiento se ha vuelto más accesible gracias a la capacidad de la IA para analizar grandes conjuntos de datos y recomendar terapias específicas adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente.

En el ámbito de la investigación médica, la IA está revolucionando la forma en que se analizan los estudios científicos. Los algoritmos de IA pueden procesar grandes cantidades de literatura médica, identificar tendencias, relaciones y descubrimientos emergentes de manera rápida y eficiente. Esto no solo acelera el proceso de investigación, sino que también puede revelar conexiones que de otra manera podrían pasar desapercibidas, impulsando así la innovación en el campo médico. Además, la IA facilita la monitorización remota de pacientes, utilizando dispositivos médicos conectados y wearables para recopilar datos de salud en tiempo real. Estos datos son analizados por sistemas de IA para detectar patrones anómalos y alertar a los médicos sobre posibles problemas de salud, permitiendo una intervención temprana y mejorando los resultados clínicos.

En términos de eficiencia administrativa, la IA automatiza tareas como la programación de citas y la gestión de registros médicos electrónicos, liberando tiempo para que los profesionales de la salud se centren en la atención directa al paciente.

En resumen, la integración de la IA en el consultorio médico digital está revolucionando la atención médica al mejorar el diagnóstico, personalizar el tratamiento, facilitar la investigación científica, optimizar la monitorización remota de pacientes, mejorar la eficiencia administrativa y proporcionar asistencia virtual. Este enfoque centrado en el paciente promete mejorar los resultados clínicos y la experiencia general del paciente en la era digital.

Introducción: Generalidades de diabetes inducida por fármacos. Capítulo NEA

Javier Ceniquel — 2024-10-01

La hiperglucemia inducida por fármacos y la diabetes mellitus (DM) tienen efectos negativos y potencialmente graves consecuencias para la salud, pero a menudo pueden pasar desapercibidas. En los pacientes con DM la ausencia de signos clínicos distintivos en relación con la enfermedad original hace que sea aún más difícil de detectar. Los mecanismos de acción en general son poco conocidos, y varían según el fármaco y las dosis del mismo. Siempre se tiene en cuenta si los beneficios son mayores a este posible efecto adverso. La aparición es variable y depende del fármaco implicado: puede aparecer unas horas, varias semanas, meses o incluso años después del inicio del tratamiento. La hiperglucemia no ocurre en todos los individuos expuestos a medicamentos diabetogénicos. Es más frecuente en personas con predisposición genética o cuando intervienen factores ambientales como la dieta, el estrés o la falta de actividad física.

Existen múltiples fármacos que pueden provocar prediabetes, DM o empeorar el control glucémico en personas con DM previa. Aunque son numerosos los fármacos, hay cuatro grupos que son más prevalentes: glucocorticoides, antipsicóticos, antirretrovirales e inhibidores de los puntos de control inmunitarios. Los glucocorticoides producen ganancia de peso, disfunción del tejido adiposo, disminución de la sensibilidad a la insulina con aumento de producción de glucosa endógena (hepática) y disminución de secreción de insulina. Similar a estos mecanismos, los antipsicóticos tienen los mismos mecanismos con la salvedad de que no se demostró aumento de la producción de glucosa endógena al igual que los antirretrovirales. En el caso de los inhibidores de los puntos de control inmunitarios tienen una única causa que es insulinopenia por disminución de la secreción pancreática de insulina. Algunos de estos provocan elevaciones transitorias de la glucemia y otros en forma prolongada con las consecuentes complicaciones.

El tratamiento de estos pacientes apunta a definir si la hiperglucemia es transitoria, y una vez que se diagnostica la DM inducida por el fármaco, bajar las dosis del mismo si es posible, y tratar la DM con medicamentos de última generación, en particular los que promueven el descenso de peso (aGLP-1, iSGlT2), dejando la insulina como último recurso según el caso.

Drogas oncológicas/biológicos. Capítulo Córdoba

Karina Fuentes — 2024-10-01

La diabetes mellitus (DM) es una condición crónica que se manifiesta por hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas. Los pacientes con DM están en riesgo de complicaciones a largo plazo que afectan a diversos sistemas del organismo. Los tratamientos oncológicos, que incluyen quimioterapia, terapia dirigida y agentes hormonales, a menudo se utilizan para el manejo del cáncer. Sin embargo, estos tratamientos pueden influir significativamente en el control glucémico y la progresión de la DM, lo que plantea desafíos adicionales en la atención de pacientes con ambas condiciones.

Las drogas oncológicas pueden inducir hiperglucemia por diversos mecanismos. Los corticosteroides, comúnmente usados en el tratamiento del cáncer, pueden incrementar la resistencia a la insulina y elevar los niveles de glucosa en sangre.

Agentes quimioterápicos, como la doxorrubicina, asparraginasa y la ciclofosfamida, también pueden interferir con el metabolismo de la glucosa, exacerbando la hiperglucemia. Las terapias dirigidas, como los inhibidores de tirosina quinasa, han mostrado efectos variables sobre el control glucémico, y su impacto puede depender del perfil específico del fármaco y la susceptibilidad individual del paciente.

La hiperglucemia inducida por drogas oncológicas puede complicar el control de la DM y aumentar el riesgo de complicaciones asociadas a ella, como la neuropatía diabética, la retinopatía y la nefropatía. Además, los pacientes con DM y cáncer tienen un riesgo incrementado de eventos adversos relacionados con el tratamiento, como infecciones y efectos secundarios metabólicos.

La gestión de pacientes con DM en el tratamiento oncológico requiere un enfoque multidisciplinario. Es esencial monitorear de cerca los niveles de glucosa en sangre y ajustar el tratamiento para la DM, según sea necesario.

En conclusión, la interacción entre la DM y los tratamientos oncológicos es compleja y requiere una atención cuidadosa para optimizar el manejo de ambas condiciones. La investigación continua en este campo es fundamental para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes que enfrentan el desafío combinado de DM y cáncer. En las citas bibliográficas hay información relevante sobre la interacción entre la DM y los tratamientos oncológicos.

Antipsicóticos y estatinas. Capítulo Atlántico

Claudio Dituro — 2024-10-01

Los antipsicóticos son fármacos que se emplean para el tratamiento de trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y enfermedades mentales graves. Se clasifican en antipsicóticos de primera (APG) y segunda generación (ASG). Los ASG presentan alta eficacia clínica y se asocian con menores síntomas extrapiramidales. Sin embargo, presentan mayores efectos adversos metabólicos, como aumento de peso, dislipemia y desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)^1,2.

La esperanza de vida de las personas con enfermedades mentales graves se reduce entre 10 y 20 años en comparación con la población sana, siendo la enfermedad cardiovascular (ECV) la principal causa de muerte¹. La prevalencia de DM2 en personas bajo tratamiento con antipsicóticos es ~10%, dos a tres veces mayor que en población general². Este riesgo se explicaría no solo por el aumento de peso, sino también por una alteración directa en la señalización de la insulina en los tejidos sensibles, interfiriendo con el transporte de glucosa, síntesis de glucógeno y gluconeogénesis y, en consecuencia, inducción de resistencia a la insulina. Asimismo, tienen un efecto directo sobre la función de las células β y la secreción de insulina.

Se ha demostrado la participación de diferentes hormonas, receptores y neuropéptidos que pueden interferir con los centros de saciedad, apetito y desregulación del metabolismo de la glucosa³. Los ASG ejercen su acción sobre una amplia gama de receptores, incluyendo receptores de dopamina, serotonina, histamina y muscarínicos¹.

Existe una jerarquía de riesgo de desarrollo de DM2 con diferentes antipsicóticos, que podría explicarse por los diferentes patrones de unión a estos receptores. El riesgo también se asocia con dosis más altas de antipsicóticos². Al prescribir antipsicóticos es fundamental realizar una evaluación rutinaria y proactiva de los factores de riesgo cardiovascular y desarrollar estrategias individuales para prevenir el aumento de peso y el desarrollo de DM⁴. Se deben obtener datos clínicos, antropométricos y bioquímicos del paciente y reevaluarlos a lo largo del seguimiento. Es importarte incluir intervenciones en el estilo de vida para prevenir el aumento de peso o controlar la obesidad². Se recomienda realizar pruebas de detección de DM para garantizar un diagnóstico y tratamiento oportuno. La DM2 debe tratarse como en la población general, priorizando el uso de fármacos que promuevan la pérdida de peso por la alta prevalencia de obesidad⁴. Resulta imprescindible un tratamiento multidisciplinario de la DM2 junto con el médico psiquiatra y otros profesionales relacionados con los servicios de salud mental.

Señas que enseñan. Proyecto educativo para personas sordas

Evangelina Sosa — 2024-10-01

Ensayos clínicos demostraron que la educación diabetológica para el automanejo (EDAM) mejora el control glucémico, y reduce las complicaciones y la mortalidad, por lo que es esencial para prevenir y tratar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El Ministerio de Salud de Nación define la EDAM y la incorpora al PMO. La educación en diabetes es obligatoria.

La persona sorda tiene mayores dificultades de salud que los oyentes. La Confederación Argentina de Sordos estima que un millón de personas sordas viven en nuestro país. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que, en 2050, 1/ 10 tendrá pérdida de audición discapacitante.

Ser sordo no se decide por diagnóstico médico, es natural y merece respeto. La sanción 2023 art. 4, declara: “El Estado propenderá a fomentar e impulsar el acceso y el uso de la lengua de señas argentina (LSA) de todas las personas que, por cualquier motivo, elijan comunicarse en dicha lengua para tener una accesibilidad efectiva y plena a la vida social”. Hasta esta sanción había tres países que no reconocían la LSA en América, uno era Argentina.

El proyecto “Señas que enseñan a vivir mejor” inició en 2023, en Mendoza, destinado a la prevención de la DM2 en personas sordas. Para comunicarse con una persona sorda hay que: permanecer en su campo de visión, mantener los ojos al mismo nivel, situarse a 1 o 2 metros para que pueda ver todos los gestos, hablar con voz y un tono normal, no hablar de espaldas; también se recomienda utilizar gráficos o dibujos, o fotos o videos, y dejar que la persona se comunique con gestos, sus manos y su cuerpo.

El equipo de salud debe prepararse para atender a personas sordas, ya que la falta de comunicación voluntaria o involuntaria es un acto discriminatorio. La educación para la prevención y el tratamiento de la DM es para todos.

Capacitando en situaciones de encierro

Laura Otiñano — 2024-10-01

El “Programa salud en contextos de encierro” surgió con la responsabilidad de planificar y ejecutar políticas tendientes a la mejora de la salud de las personas privadas de su libertad, contemplando en todo momento la complejidad que implica el abordaje integral de la salud en condiciones de encierro, con sus características y particularidades. Por ello, la importancia de articular acciones para implementar líneas de gestión, enfoque interdisciplinario, capacitaciones cortas en salud, formación de promotores de salud, como así también la ejecución de políticas públicas en el Servicio Penitenciario.

Objetivo general. Mejorar la calidad de acceso a la salud de las personas en contextos de encierros con el fortalecimiento de los sistemas sanitarios penitenciarios.
Objetivos específicos: a) desarrollar estrategias de promoción, prevención y adherencia al cuidado integral de la salud de las personas en contextos de encierro; b) fortalecer el armado de redes de atención de salud extramuros-intramuros; c) implementar estrategias de Atención Primaria de Salud.

En este marco, en 2021, se inició el Proyecto de Formación de Promotores de Salud para personas privadas de libertad. Los promotores desarrollaron capacidades para identificar los problemas de salud en el contexto de encierro, transmitir información, construir estrategias de cuidado, promoción de la salud y prevención de enfermedades, así como para gestionar los recursos necesarios para cada situación y articular con el personal sanitario penitenciario, generando una mejora en el acceso a la salud de todos.

Esta formación brindará además conocimientos que les serán útiles al momento de su salida del establecimiento penitenciario, tanto a nivel laboral, personal y comunitario.

Entre otros temas de interés, y en el eje de las enfermedades crónicas no transmisibles, la diabetes mellitus (DM) surge como gran problemática y oportunidad para la educación y el automanejo impulsando desde el Programa de Diabetes a: a) articulación para el abordaje clínico y nutricional de pacientes con DM con el Servicio Penitenciario Provincial; b) nominalización de pacientes con DM y actualización del padrón de beneficiarios; c) implementación del programa de telesalud para consulta sincrónica y asincrónica; d) coordinación y gestión de turnos para consultas en el nivel de atención de mayor complejidad; e) reestructuración en la dispensa y distribución de insumos y medicamentos para DM; e) educación y capacitación de promotores de salud en el cuidado de la DM (destinatarios: personas con DM, personal de enfermería, de farmacia, de laboratorio de análisis clínicos y efectivos de seguridad).

La adquisición de conocimientos se traduce en una enorme ventaja para aprender, razonar, crear soluciones y resolver problemas, así como en una mayor capacidad para transferir conocimientos y habilidades a otras áreas y a otras personas, en este caso en particular en la prevención de hipoglucemias, en el uso racional de los recursos, en la mejor elección de los alimentos, en la identificación de los factores de riesgo, en la adquisición de hábitos saludables para las personas con DM privadas de su libertad y sus cuidadores.

Desafío de la educación en comunidades aborígenes

Cynthia Amott — 2024-10-01

En la lengua materna de los pueblos originarios no existe una sola palabra para definir la salud. Son varias las palabras, ideas o frases en las que se pueden resumir las nociones de salud y así poder llegar a un abordaje terapéutico en estas comunidades.

Hoy en día la provincia de Formosa es multiétnica y multicultural; aproximadamente el 7% de su población total pertenece a los pueblos originarios. Actualmente existen cuatro grupos étnicos: Wichí, Qom, Pilagá y Ni-vacle.

Nuestra Constitución Provincial garantiza el derecho a la salud de las personas y de la comunidad, respetando las diferentes pautas culturales. El Programa Nacional de Salud para los Pueblos Indígenas, creado por la Resolución 1036-E/2016, tiene como objetivo mejorar la cobertura de salud y las condiciones de accesibilidad al sistema público de salud para las comunidades indígenas de todo el país desde una perspectiva intercultural. En 2016 se creó el Programa Provincial de Salud Intercultural que, junto con el Programa Provincial de Diabetes, logran un abordaje terapéutico para todas las comunidades originarias del territorio provincial.

Debido a esto, detectamos y abordamos los desafíos que conlleva la diabetes mellitus (DM) en estas comunidades, observando principalmente barreras multiculturales para la educación en DM en las comunidades aborígenes. En función de ello se pueden apreciar algunas: a) barreras lingüísticas; b) particularidad étnica; c) resistencia terapéutica en las comunidades aborígenes; d) problemas y limitación de recursos.

Según la OPS, la interculturalidad se basa en el diálogo, donde las culturas se escuchan, se dicen, y cada una toma lo que se puede de la otra, respetando las particularidades e individualidades de cada comunidad. A través del Programa de Salud Intercultural se acompaña a los equipos locales que trabajan en comunidades indígenas para incorporar el enfoque intercultural en las estrategias de promoción, prevención, cura y rehabilitación. Las acciones se realizan de manera sistemática y continúan sectorizando el territorio de la comunidad a través de un mapa y un censo actualizado.

El abordaje se realiza a través de la pareja de salud: agente de salud y enfermera, que son los responsables de cada sector para brindar una atención integral a las familias. Luego de los controles continuos, y según los parámetros de telemedicina, con el médico responsable se coordina el abordaje terapéutico del paciente. Las recomendaciones para abordar el alto número de casos de DM en las comunidades indígenas incluyen: a) analizar las prácticas exitosas utilizadas en países con baja prevalencia; b) utilizar alimentos y prácticas indígenas tradicionales para la prevención; c) explorar la incidencia de DM en mujeres en comparación con hombres; d) aumentar los informes sobre la prevalencia de DM2 específica por edad para determinar los cambios fisiológicos; e) llevar a cabo investigaciones futuras por y con los pueblos indígenas.

No se trata de imponer o someter, sino de reconocer, respetar y acordar. Es importante contar con servicios con adecuación cultural y relevancia intercultural para reducir las brechas en la educación en DM en todas las comunidades aborígenes.

Tratamiento de reemplazo hormonal e impacto cardiovascular

Jimena Soutelo — 2024-10-01

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en la mujer. Existen diferencias entre mujeres y hombres en la presentación, los resultados y los mecanismos fisiopatológicos que hacen que la ECV sea una enfermedad más grave para las mujeres que para los hombres¹. Hay un retraso en el inicio de ECV en la mujer en comparación con el hombre debido a los efectos cardioprotectores del estrógeno endógeno. Los estrógenos tienen efecto protector sobre el endotelio vascular, el perfil lipídico, el metabolismo de la glucosa, y un efecto antiinflamatorio².

La menopausia es un evento fisiológico definido por el cese permanente de la menstruación determinado en forma retrospectiva luego de un año de amenorrea. La edad promedio de la menopausia es 50 años, se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y varía poco entre los grupos étnicos. La menopausia temprana se describe cuando ocurre en mujeres de 40 a 45 años y debe diferenciarse de la insuficiencia ovárica primaria (IOP) que acontece antes de los 40 años³. Datos observacionales indicaron que la IOP no tratada independientemente de la causa se asocia con un riesgo elevado de ECV, mortalidad, osteoporosis, deterioro cognitivo y demencia².

La terapia de reemplazo de la menopausia (TRM) se utiliza en mujeres menores de 60 años y/o dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia, y está aprobada para cuatro indicaciones: síntomas vasomotores (SVM) moderado a severos, tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas tempranas, IOP de cualquier etiología y tratamiento del síndrome genitourinario (SGU) para el que se sugiere tratamiento local³.

Existen controversias sobre la acción cardioprotectora de la TRM. Al momento ninguna sociedad médica recomienda el uso de TRM para la prevención primaria o secundaria de la ECV⁴. La atención transdisciplinaria puede permitir una evaluación de riesgos más racionalizada para el inicio de terapias apropiadas para los síntomas de la menopausia y la reducción longitudinal del riesgo cardiovascular a través de un enfoque holístico centrado en el paciente. Debemos recordar que previo al inicio TRM es fundamental realizar la evaluación de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (FRECV) y otras probables contraindicaciones. La edad de la paciente, el tiempo de su menopausia y la presencia o no FRECV determinaran su uso^1,2.

Anticoncepción en adolescentes con diabetes

Gladys Fernández — 2024-10-01

La prevalencia de diabetes mellitus (DM) está aumentando dramáticamente en todo el mundo, lo que resulta en que cada vez más mujeres en edad reproductiva estén afectadas por DM1 o DM2. El manejo de la anticoncepción es un tema fundamental debido a los riesgos específicos asociados con el embarazo y los potencialmente inducidos por los anticonceptivos hormonales en mujeres diabéticas. Se sabe que el embarazo no planificado puede tener resultados graves en mujeres con DM desde el período fetal hasta el neonatal. La DM con un control metabólico deficiente favorece las anomalías congénitas, los abortos espontáneos, la muerte intraútero y el crecimiento excesivo del feto que conduce a macrosomía, la hipoglucemia neonatal y la hiperbilirrubinemia, así como muchos otros efectos nocivos para el feto o el recién nacido.

Por otra parte, el embarazo no planificado también puede provocar complicaciones dramáticas para las diabéticas embarazadas, incluido un mayor riesgo de hipertensión y preeclampsia, así como el empeoramiento de complicaciones degenerativas preexistentes como la retinopatía o la nefropatía.

Por todo esto, la anticoncepción es de vital importancia en las mujeres diabéticas y en ellas deberá alentarse aquellos métodos que posean una alta efectividad contraceptiva y un mínimo impacto metabólico. De este modo, estas mujeres podrán planificar su embarazo con un excelente control metabólico al momento de la concepción y durante los primeros meses del embarazo lo que reducirá el riesgo de anomalías congénitas y de complicaciones de la enfermedad.

Bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes mellitus: ¿hay que tratarla?

Juan Manuel Orlando — 2024-10-01

La bacteriuria asintomática (BA) se descubre con frecuencia en forma incidental mediante la realización rutinaria de análisis
de orina. La prevalencia es de tres a cuatro veces mayor en las pacientes con diabetes mellitus (DM). Los factores de riesgo
son la mayor duración de la DM, neuropatía periférica, macroalbuminuria, menor índice de masa corporal y un evento de infección urinaria del tractor urinario (ITU) previo. El diagnóstico de la BA es el aislamiento de una cantidad especificada de
colonias de una bacteria en muestras de orina de un individuo sin signos o síntomas de ITU. La Escherichia coli. y las bacterias gram negativas son las más frecuentes. Se sugiere no tratar la BA en mujeres diabéticas con buen control metabólico, independientemente de la aparición de piuria. No debería hacerse pesquisa de bacteriuria ni tratamiento en pacientes diabéticas asintomáticas con buen control metabólico.

Pesquisa: tanto en pacientes diabéticas como no diabéticas debe realizarse pesquisa y tratamiento para BA en: a) embarazadas en el primer y segundo trimestre del embarazo; b) pacientes que se someterán a procedimientos urológicos; c)
pacientes receptoras de trasplante renal u otro órgano sólido en los 3 primeros meses postrasplante.

Presentaciones orales

Sociedad Argentina de Diabetes — 2024-10-01

Presentaciones orales presentadas durante el 24° Congreso Argentino de Diabetes del 24 al 26 de octubre en el Hotel Hilton de Mendoza, Argentina.

Presentaciones pósteres

Sociedad Argentina de Diabetes — 2024-10-01

Presentaciones pósteres presentadas durante el 24° Congreso Argentino de Diabetes del 24 al 26 de octubre en el Hotel Hilton de Mendoza, Argentina.

ANEXO: SUBSIDIOS 2022

Sociedad Argentina de Diabetes — 2024-10-01

Subsidios 2022 a proyectos de Investigación Clínica presentados durante el 24° Congreso Argentino de Diabetes del 24 al 26 de octubre en el Hotel Hilton de Mendoza, Argentina

Gestión de los aspectos emocionales. Guía de la Sociedad Española de Diabetes

Iñaki Lorente — 2024-10-01

Los equipos de salud que atienden a personas con diabetes mellitus (DM) a menudo deben abordar los aspectos psicosociales que están influyendo en su gestión. Sin embargo, para hacerlo no reciben formación ni disponen de herramientas en las cuales apoyarse. Desde el grupo de trabajo de Educación Terapéutica de la Sociedad Española de Diabetes, quisimos dar respuesta a esa necesidad. Marina Beléndez, Javier Hurtado y yo somos psicólogos y pertenecemos a dicho grupo de trabajo. Por ello nos planteamos elaborar una guía que sirviera de ayuda.

En la revisión bibliográfica nos topamos con este manual: Diabetes and emotional health, elaborado por la Dra. C. Hendrieckx, Dña. J. Haliday y Prof. J. Speight para The National Diabetes Services Scheme de Australia (NDSS). Como daba respuesta a nuestros objetivos, lo traducimos y adaptamos a nuestra realidad clínica en vez de elaborar otro similar.

Dicho libro pretende promover el conocimiento de problemas psicológicos que afectan a los adultos con DM. Además, ofrece materiales prácticos (cuestionarios validados y hojas informativas) para pacientes. La guía está estructurada en varios capítulos. En cada uno se aborda de una manera práctica un tema psicológico específico asociado con la DM (distrés por DM, depresión, TCA, etc.). La estructura interna de cada capítulo es: a) Mensajes clave; b) Puntos a tener en cuenta; c) Epidemiología; d) Exposición del tema; e) Cómo identificar el problema; f) Cómo puede apoyar el profesional de la salud; g) Estudio de casos; h) Recursos que se ofrecen (unos para profesionales y otros para personas con DM).

El modelo de intervención que sigue en cada capítulo se denomina de los 7 Pasos y se basa en el modelo de las “5 Aes” desarrollado para modificar conductas como el tabaquismo. Las “5 Aes” fue propuesto por el National Cancer Institute de Estados Unidos y completado con el Canadian Task Force on Preventive Health Care. Los 7 pasos que proponen las autoras originales de este manual son: ten en cuenta, pregunta, evalúa, aconseja, ayuda-deriva y organiza. Estos pasos están organizados de tal forma que responden a las preguntas más frecuentes entre los profesionales de la salud: ¿Cómo identifico un malestar psicológico concreto?, ¿cómo puedo apoyar a mi paciente?

Este material está disponible en formato digital en la página web de la Sociedad Española de Diabetes conviene decir que existen otras adaptaciones como las realizadas por Diabetes UK y la ADA lo que le confiere alta fiabilidad.

Avances terapéuticos en el uso del lenguaje positivo

Olga Escobar — 2024-10-01

El efecto establecido de la depresión y de los aspectos emocionales relacionados con la diabetes mellitus (DM) y el autocontrol de la misma justifica la detección de estas afecciones. Por otra parte, es necesario desarrollar nuevas herramientas de comunicación para ayudar a los profesionales en una comunicación eficaz¹.

Existe evidencia científica que las expresiones alentadoras parecen ser eficientes para ejercer reacciones emocionales y efectos mensurables sobre la cognición². El idioma importa. Un estudio del Reino Unido investigó el lenguaje utilizado por los profesionales de la salud. El uso de palabras estigmatizantes y discriminatorias durante la entrevista puede provocar una falta de compromiso con la atención en salud, así como un autocontrol subóptimo de la DM. Los profesionales de la salud debemos aumentar nuestra conciencia para erradicar el estigma y contribuir a una experiencia más positiva eligiendo palabras que empoderen a quienes consultan³.

Luis Castellanos, filósofo e investigador del lenguaje positivo, recomienda el uso de:

La palabra “habitada”, es la palabra positiva, alentadora y también sentida, auténtica.
Detección de las frases killer: “No creo que sane”, “Difícilmente mejore”, opiniones que no abren posibilidades y crean una narrativa que emocionalmente afecta negativamente a las personas, a sus emociones y su inmunidad.
Uso del “palabrario”: lista de palabras para usar en el consultorio. Las palabras duelen y las palabras sanan. Elegir las palabras es administrar una píldora sabiamente.
Uso del test del lenguaje: ¿cómo hablar en el consultorio?, ¿qué palabras construyen una buena narrativa?, ¿la comunicación está centrada en la persona o en el diagnostico?, ¿cómo usar el lenguaje sin críticas?, ¿las palabras son habitadas?, ¿las palabras responden a la necesidad del consultante?, ¿el lenguaje tiene en cuenta las diferencias culturales, educativas y sociales?
Empezar la jornada con tres agradecimientos. Una experiencia reveló que con el agradecimiento aumentó la productividad y los diagnósticos fueron más certeros en un 18%⁴. El lenguaje positivo crea narrativas de esperanza y aprenderlo es un gran comprimido que podemos dar a los pacientes.

Deterioro cognitivo y demencia: un nuevo desafío en nuestro consultorio

Alejandro Daín — 2024-10-01

La intersección entre diabetes mellitus (DM) y deterioro cognitivo constituye un significativo desafío en la práctica clínica. Con la creciente prevalencia de DM y su impacto en el envejecimiento poblacional, es fundamental comprender cómo esta enfermedad metabólica puede influir en el desarrollo de trastornos cognitivos y demencia.

Diversas investigaciones destacaron una fuerte asociación entre la DM2 y el deterioro cognitivo. La hiperglucemia crónica y la resistencia a la insulina son factores que contribuyen a la disfunción cerebrovascular y la neurodegeneración. La DM puede acelerar la aparición de deterioro cognitivo leve (DCL) y aumentar el riesgo de progresión a demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer y formas de demencia vascular. El DCL en una persona con DM se caracteriza por una disminución cognitiva que no interfiere significativamente con las actividades diarias, pero que puede ser un precursor de la demencia. La identificación temprana del DCL es crucial para implementar intervenciones que puedan retrasar su progreso. Herramientas de evaluación neuropsicológica y biomarcadores de neuroimagen son esenciales para un diagnóstico preciso y temprano en esta población.

El manejo de la demencia en pacientes con DM requiere una estrategia integral y multidisciplinaria. Las intervenciones farmacológicas, incluyendo un control metabólico agresivo y dinámico, pueden ofrecer beneficios, aunque se debe tener cuidado para evitar la hipoglucemia, que puede agravar la disfunción cognitiva. Paralelamente, las terapias no farmacológicas, como la estimulación cognitiva, el ejercicio físico regular y la intervención dietética mostraron efectos positivos en la función cognitiva y en la calidad de vida de los pacientes.

La atención médica para estos pacientes debe ser coordinada por un equipo multidisciplinario que incluya diabetólogos/endocrinólogos, neurólogos, psicólogos, geriatras y terapeutas ocupacionales, entre otros. Este enfoque holístico permite abordar tanto los aspectos metabólicos como los neurocognitivos de la DM. Adicionalmente, es fundamental involucrar a los cuidadores y familiares en el proceso de atención, proporcionando educación y soporte emocional para mitigar la carga del cuidado.

En conclusión, el deterioro cognitivo y la demencia en pacientes con DM representan un desafío creciente en la práctica clínica avanzada. La identificación temprana y la implementación de estrategias terapéuticas combinadas son esenciales para mejorar los resultados en esta población. La educación continua y el soporte a los cuidadores desempeñan un papel crucial en la provisión de una atención de alta calidad.

El futuro del sistema de salud: de curar a cuidar

Rubén Torres — 2024-10-01

La predominancia de las enfermedades crónicas ha obligado a enormes cambios en los sistemas y servicios de salud, muchos de los cuales no se han llevado a cabo aún en Argentina, más allá del discurso político en ese sentido.

Una APS resolutiva, redes integradas de servicios públicos, privados y de la seguridad social, y una formación adecuada de los equipos de salud son desafíos a los cuales la política sanitaria no ha podido aun dar solución. La llamada “política del radar” sigue constituyendo la respuesta habitual para un mundo que ha cambiado, en el cual el paciente es “piloto” de su viaje con la enfermedad la mayor parte del tiempo. Nos hemos quedado empantanados en un modelo de gestión pública que no puede hacer frente a los nuevos retos, no usa bien el talento y la energía de la red asistencial. El cambio de modelo requiere una actitud diferente en el ejercicio del poder y un nuevo perfil de liderazgo.

El éxito del cambio dependerá del estilo de gestión de los líderes del sector, que tendrán que ser más humildes reconociendo que la innovación puede venir de abajo, y más valientes aceptando la variabilidad que esta forma de actuación implica, incentivando la innovación y el desarrollo local.

Experiencia en la Provincia de Buenos Aires

Matías Alberto Duca — 2024-10-01

Se describe la experiencia en la gestión del PRODIABA entre 2019 y 2023 a lo largo de tres ejes: acceso, atención y medicamentos.

En lo que respecta al acceso, se pasó de 47.000 a 78.000 personas registradas en el PRODIABA lo que representa un aumento del 65,9%; en contexto de pandemia COVID-19 y pospandemia se llevaron adelante distintas estrategias como capacitaciones a equipos de salud, distribución de materiales gráficos, actualización de la página web del programa y fundamentalmente el trabajo articulado junto con las 12 regiones sanitarias y efectores provinciales con municipios, efectores nacionales, hospitales de la CABA, dispositivos territoriales y de telecuidados (CETEC) que contribuyeron a la difusión de los circuitos de acceso y una comunicación ágil para la resolución de conflictos para las distintas líneas programáticas.

En relación a la atención, se generó la línea de cuidado de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en personas adultas, basada en la mayor evidencia científica, lo que implicó la participación de distintas áreas del Ministerio y la validación de sociedades científicas y el Ministerio de Salud de la Nación. Esta línea es una propuesta ordenadora para el abordaje de la patología en esta población que busca evitar la inercia terapéutica y servir también como una herramienta de trabajo a nivel local durante la implementación de la misma en conjunto con HEARTS-D.

En lo que respecta a los medicamentos, se fortaleció el acceso a las lapiceras de insulina y se incorporaron los medicamentos gliclazida 60 mg de liberación modificada, liraglutida y empagliflozina. En simultáneo, junto con la Universidad Nacional de La Plata y el Instituto Biológico Tomás Perón, se inició el desarrollo necesario para la producción pública de gliclazida que se sumará a la producción de metformina cuya producción se duplicó a lo largo de estos años pasando de 2,5 millones a más de 5 millones de comprimidos mensuales. Por último, se empezó a trabajar la temática medicamentos en lo que respecta a la selección, adquisición y logística de distribución de manera integral dentro del ministerio de salud de la provincia.

Importancia de la formación del especialista clínico. Carreras de especialización

Enrique Majul — 2024-10-01

La formación del especialista clínico es fundamental para garantizar una atención médica de calidad y adaptada a las necesidades específicas de cada área de la medicina. En el caso particular de la diabetes mellitus (DM), una enfermedad crónica con una prevalencia creciente a nivel mundial, la especialización adquiere una importancia aún mayor. Las carreras de especialización en general ofrecen a los profesionales de la salud la oportunidad de profundizar sus conocimientos y habilidades en áreas específicas de la medicina. Estas formaciones permiten a los médicos mantenerse actualizados con los últimos avances científicos, técnicas de diagnóstico y opciones terapéuticas. Además, fomenta el desarrollo del pensamiento crítico y la capacidad de tomar decisiones complejas en situaciones clínicas desafiantes.

En el campo de la DM, la especialización es particularmente relevante debido a la complejidad de la enfermedad y su impacto en múltiples sistemas del organismo. Un especialista en DM debe estar capacitado no solo en el manejo de la glucemia, sino también en la prevención y tratamiento de complicaciones asociadas, como enfermedades cardiovasculares, nefropatía y retinopatía diabética. La formación especializada en DM permite a los profesionales: adquirir un conocimiento profundo de la fisiopatología de la enfermedad, dominar las diferentes opciones terapéuticas disponibles, incluyendo nuevos fármacos y tecnologías, desarrollar habilidades para la educación terapéutica del paciente, fundamental en el manejo de enfermedades crónicas, y comprender la importancia del abordaje multidisciplinario en el tratamiento de la DM. Además, la especialización fomenta la investigación clínica, contribuyendo al avance del conocimiento en el campo de la diabetología. Esto es esencial para mejorar las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad a largo plazo.

En conclusión, la formación del especialista clínico, y particularmente en el área de la DM, es crucial para ofrecer una atención médica de excelencia, mejorar la calidad de vida de los pacientes y contribuir al avance de la medicina. Las sociedades científicas, como la Sociedad Argentina de Diabetes, desempeñan un papel fundamental en la promoción y el desarrollo de estas formaciones especializadas.

Trasplante de órgano entero

Karina Fuentes — 2024-10-01

El trasplante de páncreas, en particular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), demostró ser una intervención efectiva para restaurar la producción de insulina y mejorar el control glucémico, especialmente en aquellos con DM complicada por insuficiencia renal. Este enfoque terapéutico puede clasificarse en dos modalidades principales: el trasplante de páncreas aislado, y el trasplante combinado de páncreas y riñón. La elección entre estos procedimientos se basa en la presencia de complicaciones asociadas y la evaluación global del estado del paciente.

El trasplante de páncreas aislado se indica para pacientes con DM1 que no presentan insuficiencia renal. Sin embargo, en aquellos con insuficiencia renal crónica, el trasplante combinado de páncreas y riñón se convierte en la opción preferida, abordando simultáneamente la disfunción renal y restaurando la función endocrina del páncreas.

Uno de los principales objetivos del trasplante de páncreas es lograr la remisión de la DM, evidenciada por la restauración de la normoglucemia y la reducción de la hipoglucemia severa. A largo plazo, los trasplantes de páncreas tienen tasas de supervivencia del injerto que oscilan entre el 50% y el 70% a 10 años, con una tasa de éxito clínico que varía según la calidad del donante, la compatibilidad inmunológica y la adherencia al régimen inmunosupresor.

El principal desafío posoperatorio es la gestión de la inmunosupresión para prevenir el rechazo del injerto. Los regímenes de inmunosupresión actuales, que combinan inhibidores de calcineurina, antimetabolitos y esteroides, mejoran en términos de eficacia y perfil de efectos secundarios, pero aún conllevan riesgos significativos, incluidas infecciones oportunistas y tumores.

En resumen, el trasplante de páncreas sigue siendo una opción valiosa para ciertos pacientes con DM1, particularmente aquellos con complicaciones severas. La combinación de avances en la técnica quirúrgica, la inmunosupresión y la investigación continúa en biología del injerto proClaro.

Sistemas de asa cerrada automatizados o no

Luis Grosembacher — 2024-10-01

Desde la aprobación del primer sistema infusor automatizado de insulina (AIDs, automated insulin delivery system) en 2016 como tratamiento para personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), se ha incrementado significativamente el número de usuarios y consorcios de AIDs, mejorando los diseños y prestaciones de sus componentes (infusor, sensor y algoritmo).

Los infusores que administran insulina a través de catéteres o sin ellos “bombas parches” son de menores dimensiones y con mayores variantes de operabilidad, desde teléfonos móviles, del propio infusor o mediante dispositivos administradores o bien operables en forma múltiple. Los actuales desafíos para desarrolladores de algoritmos son: a) controlar las variaciones de glucemia en el entorno prandial, con bolos calculados precomidas y bolos correctores automatizados prandiales, o bien anunciando comida, pero sin bolos calculados previos (AIDs semi o totalmente automáticos); b) ajustar la infusión de insulina durante la actividad física y ante cambios agudos de glucemia por estrés físico o emocional.

Los numerosos trabajos randomizados y controlados (RCT) en DM1 con AIDs concluyen que los mismos son efectivos para mejorar los niveles de HbA1c, reducir tiempos en rango, y bajar riesgos y tiempos en hipoglucemias. También coinciden en cuanto a beneficios psicosociales, especialmente atenuando el miedo individual y familiar a las hipoglucemias. Los estudios del mundo real con AIDs confirman los beneficios metabólicos y de calidad de vida de los RCT. Lo anterior explica el uso creciente de los AIDs en todas las edades de DM1, siendo mayor su preferencia en adultos mayores y niños.

En el primer consenso sobre recomendaciones de los AIDs se sugirió que la falla del tratamiento con múltiples dosis de insulina para alcanzar objetivos metabólicos, elevada variabilidad glucémica, hipoglucemias problemáticas e hiperglucemia nocturna (fenómeno del alba) en DM1 serían las indicaciones principales de los AIDs, entre otras.

Algunos pendientes a resolver con los AIDs son: lograr una equitativa accesibilidad a todos los estratos socioeconómicos, adecuar la tecnológica en DM1 con capacidades diferentes (p. ej., ceguera), adaptar algoritmos en situaciones especiales (p. ej., embarazos u hospitalizaciones) y realizar RCT prospectivos y comparativos entre diferentes AIDs.

Podemos concluir que los AIDs constituyen un cambio paradigmático en el tratamiento de la DM1, con un horizonte tecnológico sin límites, dirigido a alcanzar objetivos metabólicos, a atenuar la carga de tareas diarias y distrés por la enfermedad para finalmente elevar su calidad de vida.

Sarcopenia y su impacto en la insulinorresistencia

Moisés Schapira — 2024-10-01

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por falla de las células β y la resistencia a las acciones de la insulina a nivel tisular (resistencia a la insulina, RI). Siendo el músculo esquelético el responsable de la mayor parte de la eliminación de glucosa posprandial, la RI en este tejido produce alteraciones metabólicas sustanciales.

El envejecimiento y la inactividad física provocan una pérdida progresiva de masa y fuerza muscular, conocida como sarcopenia. La pérdida de masa muscular induce una disminución del 2% al 3% en la tasa metabólica basal por década después de los 20 años y del 4% por década después de los 50 años, lo que parecería asociarse a la pérdida de la función mitocondrial y con ello a su capacidad oxidativa. El ejercicio regular es una forma eficaz de prevenir y tratar trastornos metabólicos crónicos como la DM2 y el síndrome metabólico. Las miocinas, proteínas que se liberan del músculo esquelético, pueden mediar los efectos beneficiosos de la actividad física regular.

Las adipocinas, moléculas bioactivas derivadas del tejido adiposo, participan en la regulación del apetito y la saciedad, la inflamación, el gasto energético, la resistencia y secreción de insulina, el metabolismo de la glucosa y los lípidos. Estas organoquinas pueden conducir al desarrollo de enfermedades cardiometabólicas. Resumiré el rol de la sarcopenia, y su probable relación con la RI, la inflamación y la aterosclerosis.

Manejo de la terapia hipoglucemiante en adultos mayores: desafíos y oportunidades

Marcela Martínez — 2024-10-01

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia en las personas mayores de 65 años, afectando a más del 29% de esta población. Este grupo etario presenta una gran heterogeneidad, tanto en el estado funcional como en las características clínicas y expectativa de vida, lo que plantea el desafío de un diseño terapéutico individualizado y adaptado a cada paciente.

Con el objetivo central de reducir la morbilidad y mortalidad, nos enfrentamos a realizar una selección de fármacos que tome en cuenta los targets glucémicos, la presencia de comorbilidades y fragilidad, el acceso a la medicación, la complejidad del tratamiento y las habilidades del paciente para instrumentarlo¹. Los aGLP-1 y los iSGLT2, más allá del beneficio cardiovascular y renal y la ausencia de riesgo de hipoglucemias, han mostrado eficacia y seguridad en este grupo de pacientes². Su incorporación en el algoritmo terapéutico de los pacientes adultos mayores presenta una nueva perspectiva que requerirá de una criteriosa indicación médica.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño y diabetes

Gonzalo Peralta — 2024-10-01

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una enfermedad que se asocia a comorbilidad metabólica como la diabetes mellitus (DM) y aumenta el riesgo de eventos neuro y cardiovasculares. Es una afección de alta prevalencia ya que su principal factor etiológico es la obesidad, la cual también se relaciona como factor etiológico de dichas comórbidas. Si bien no se puede concluir que la DM sea consecuencia de las apneas del sueño, sí se ha encontrado relación de esta enfermedad con mayor dificultad en el control de las glucemias y del nivel de insulinorresistencia. Debido a esto es importante que los médicos clínicos y los endocrinólogos interroguen adecuadamente acerca de esta patología y manejen los aspectos fundamentales de su diagnóstico y tratamiento.

Como herramienta recomendada para la sospecha clínica se sugiere la escala STOP BANG que en caso de 3 o más puntos estaría indicado realización de estudio diagnostico como la poligrafía respiratoria domiciliaria o polisomnografía. En casos de apneas con un índice mayor a 20/h (síndrome de apnea e hipopnea obstructivas del sueño [SAHOS] moderado o severo) se recomienda comenzar un tratamiento multidisciplinario nutricional optimizando el peso corporal, la terapia posicional del sueño, la interconsulta con profesionales de Otorrinolaringología, Fonoaudiología y Ortodoncia especializados, e inicio de uso de CPAP todas las noches hasta la reevaluación de la enfermedad tras eventual modificación relevante de factores causales en caso de ser posible. Asimismo, el hallazgo de las apneas del sueño obliga a profundizar la pesquisa, el diagnóstico y el manejo de posibles comórbidas metabólicas o neuro-cardiovasculares para evitar la sumatoria de riesgo de eventos potencialmente graves.

Simulación clínica como cambio en el paradigma de aprendizaje

Carla Prudencio — 2024-10-01

La simulación clínica se ha convertido en una herramienta crucial en la capacitación y formación de los profesionales de la salud, proporcionando un entorno seguro donde tanto estudiantes como profesionales pueden adquirir, practicar y perfeccionar habilidades sin poner en riesgo la seguridad de los pacientes y la uno mismo.

Cabe destacar cuáles son los beneficios de la simulación clínica en el entorno de aprendizaje: aprendizaje práctico, manejo de situaciones críticas, manejo de situaciones críticas, reducción de errores, trabajo en equipo, confianza y competencia.

Diseño y facilitación de escenarios

Lucía Poggio — 2024-10-01

Existe evidencia creciente de que la simulación clínica promueve la integración de conocimientos y habilidades, aumenta el grado de retención de lo aprendido, se puede transferir al entorno clínico y mejora el rendimiento profesional. En este marco, el diseño de escenarios clínicos se presenta como un elemento fundamental para que el empleo de la simulación facilite el desarrollo profesional y mejore la calidad de la asistencia de modo eficaz.

En el diseño de actividades de simulación es fundamental la planificación. El primer paso es identificar una necesidad, o sea definir qué se requiere entrenar. Desde lo académico, permite promover la preparación para la práctica clínica de los ítems contenidos en una currícula; a nivel de una institución sanitaria posibilita poner en práctica un nuevo protocolo de atención, mejorar el trabajo interdisciplinario de un equipo de urgencias, etc.

En la planificación, primero tenemos en cuenta entonces el análisis de las necesidades, la experticia de los participantes y la dificultad de la tarea que elegimos entrenar. El paso siguiente es establecer los objetivos, esto siempre es previo al diseño. Los objetivos generales son la meta del programa, habitualmente coinciden con el título y se alcanzan completando los objetivos específicos. Los objetivos específicos pueden ser técnicos y no técnicos, como el entrenamiento de los factores humanos. En el diseño de la actividad describimos la plataforma a utilizar, ya sea inmersiva o in situ, con qué simulador contamos, elementos e insumos requeridos. Definimos el número de docentes, técnicos, alumnos y el tiempo estipulado. Establecemos si la evaluación es formativa o sumativa. Escribimos y desarrollamos una historia de fondo, con un punto de partida, una secuencia estructurada de progresión clínica y un punto de finalización, elaboramos un guion para el simulador y otro para el confederado. El diseño de la actividad de simulación contempla una fase previa, en la que los participantes obtienen la información y el material de lectura acerca de la temática del curso y sobre la simulación en general que influirá en sus expectativas. También se diseña el brief o introducción al ambiente, que se desarrollará con la llegada de los participantes y permitirá crear una atmósfera positiva de bienvenida. Finalmente se planifica debriefing, que es una conversación reflexiva, estructurada y basada en objetivos dirigida a aprender, mantener o mejorar la práctica profesional. Esta reflexión se basa en la revisión crítica y analítica de lo ocurrido durante el escenario, en la que los participantes analizan las acciones ocurridas, sus emociones y cuáles fueron los procesos mentales que guiaron su toma de decisiones.

Trastornos de la conducta alimentaria y diabetes mellitus tipo 1

Mariana Prieto — 2024-10-01

Los trastornos de la conducta alimentaria (TAC) se presentan en un 30% a 50% más frecuente en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) que en la población general. Diagnosticar un TCA o comportamientos alimentarios alterados en pacientes con DM es muy complejo, ya que los síntomas y comportamientos pueden pasar desapercibidos creyendo que son
síntomas propios de la DM. Algunas de las señales de advertencia comunes incluyen: hemoglobina A1c persistentemente alta, visitas frecuentes al hospital de emergencia o ingresos por descompensación diabética, aumento significativo en el impulso por la delgadez e insatisfacción corporal, comportamientos alimentarios similares a los de las personas con bulimia nerviosa, hiperglucemia que provoca frecuentes infecciones, asistencia poco frecuente a las citas de seguimiento programadas, monitoreo de glucemia poco confiable (irregularidades en la documentación de las mediciones de glucosa).

La detección temprana y el abordaje precoz son fundamentales ya que la sumatoria de la morbimortalidad de ambas enfermedades hace que sea una patología compleja que amerite el abordaje intensivo de un equipo especializado.

Uso de antirresortivos: ¿mayor riego de complicaciones?

Claudia Sedlinsky — 2024-10-01

En los últimos años quedó en evidencia que tanto la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como la DM2 se asocian con un mayor riesgo de fractura, que aumenta a medida que aumenta el tiempo de evolución de la DM, y se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Se observó que en la DM1 hay una disminución de la densidad ósea, pero que en la DM2 la densidad ósea puede aún estar aumentada. Se verifica en la DM una alteración de la calidad ósea asociada, entre otras causas, a un menor recambio óseo que puede evidenciarse en una disminución de los marcadores bioquímicos de recambio óseo y en una alteración de la estructura ósea por acción de los productos de glicación avanzada.

Dadas las características distintivas del efecto de la DM sobre el hueso, recientemente un comité de expertos propuso una estratificación del riesgo de fracturas para la evaluación y el manejo terapéutico del riesgo de fracturas de pacientes con DM2 que presenta algunas diferencias respecto de la estratificación de riesgo de la población no diabética¹. Sugirieron que la estratificación del riesgo de fractura en pacientes con DM debería basarse en la presencia de una fractura por fragilidad previa y en el perfil de riesgo individual, con la inclusión de factores de riesgo específicos de la DM2 (duración superior a 10 años, presencia de complicaciones crónicas de la DM2, uso de insulina o tiazolidinedionas y niveles persistentes de HbA1c superiores al 8% durante al menos un año).

Debido al bajo recambio óseo en pacientes diabéticos surgieron dudas respecto de la efectividad de los fármacos antirresortivos y no se han realizado ensayos clínicos con antirresortivos específicamente en pacientes diabéticos. La evidencia más sólida de la eficacia de los antirresortivos proviene del análisis conjunto de participantes individuales de los ensayos clínicos de fármacos antirresortivos publicados entre 1985 y 2018². Se observó que la DM2 no afectó la eficacia del tratamiento, con reducción similar de la tasa de fracturas y aumento de la densidad mineral ósea, y reducción de los marcadores de formación y de resorción en pacientes DM2 y no diabéticos². Diferentes estudios poblacionales no pudieron asociar una mayor incidencia de fracturas atípicas en pacientes diabéticos tratados con bifosfonatos. Los datos de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la terapia antirresortiva en pacientes diabéticos no son concluyentes³.

Alteraciones en la función sexual masculina

Pablo Knoblovits — 2024-10-01

La disfunción sexual es una complicación frecuente en hombres con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Su prevalencia en esta población es elevada, estimándose que entre el 35% y el 75% de los hombres experimentan algún grado de disfunción sexual.

En hombres, la disfunción eréctil (DE) es la manifestación más común. Hasta un tercio de los hombres presentan DE en el momento del diagnóstico de DM2. Esta población puede tener también otras alteraciones de la función sexual como disminución del deseo sexual, eyaculación precoz o eyaculación retrógrada.

Los mecanismos etiológicos de la disfunción sexual en pacientes con DM2 son multifactoriales y complejos. Uno de los principales factores es la disfunción vascular. La hiperglucemia crónica daña el endotelio vascular, afectando la liberación de óxido nítrico, lo que resulta en una disminución de la vasodilatación necesaria para la erección. Esto se agrava por la resistencia insulínica, ya que normalmente la insulina actúa estimulando la producción de óxido nítrico en el endotelio de los cuerpos cavernosos. En pacientes con DE es significativamente más prevalente el síndrome metabólico.

El daño neurológico, o neuropatía diabética, también juega un papel clave. La neuropatía autonómica puede afectar los nervios involucrados en la respuesta sexual, incluyendo aquellos que controlan la erección y la eyaculación.

La DM2 puede alterar además el eje gonadal, contribuyendo a la disfunción sexual. Esta situación se debería principalmente a una alteración de la actividad hipotalámica del factor liberador de gonadotrofinas. Esto determina una alta prevalencia de hipogonadismo en hombres con DM2 lo que genera una disminución del deseo sexual y agrava la disfunción eréctil.

Dada la alta frecuencia de esta complicación, y la importancia de la función sexual en la calidad de vida de los pacientes, enfatizamos la necesidad de investigar este problema en todos los hombres con DM2.

En resumen, la disfunción sexual en pacientes con DM2 es una complicación frecuente que resulta de una combinación de alteraciones vasculares, neurológicas y endocrinas, por lo cual se subraya la necesidad de un abordaje integral.

Tratamiento actual de la disfunción sexual masculina

Adolfo Casabe — 2024-10-01

La disfunción eréctil (DE) es altamente prevalente en población de pacientes con diabetes mellitus (DM). De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos, la DM triplica el riesgo de padecer una DE¹. Ambas entidades presentan un denominador común que es el daño endotelial. Comorbilidades como el síndrome metabólico y el hipogonadismo se encuentran presentes con frecuencia en ambas poblaciones, así como complicaciones macrovasculares (enfermedad cardiovascular) y microvasculares como la neuropatía y la nefropatía².

Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento de la DE no se limitan a la prescripción de un comprimido, sino que es una oportunidad para ahondar más en cambios en el estilo de vida, el control de los factores que generalmente acompañan a estos pacientes y la terapia sustitutiva hormonal en varones hipogonádicos³. Los inhibidores de fosfodiesterasa 5 resultan ser menos eficaces en pacientes con DM como consecuencia de la afectación neuropática cavernosa y el daño endotelial y, frecuentemente, se deben recurrir a segundas y terceras líneas de tratamiento como las drogas de aplicación intracavernosa, los dispositivos de vacío, ondas de choque de baja intensidad y la cirugía de implantes protésicos⁴.

Alteraciones de la función sexual femenina: ¿el tema olvidado?

Lorena Lequi — 2024-10-01

Las alteraciones de la función sexual femenina son comunes en mujeres con diabetes mellitus (DM) y afectan significativamente su calidad de vida. Estas disfunciones pueden manifestarse como disminución del deseo sexual, problemas de excitación, dificultades para alcanzar el orgasmo y dolor durante las relaciones sexuales.

La DM puede afectar la función sexual a través de diversos mecanismos, incluyendo daño vascular, neuropatía, alteraciones hormonales y factores psicológicos. El control glucémico inadecuado y la duración prolongada de la enfermedad se asocian con un mayor riesgo de disfunción sexual. Además, las complicaciones de la DM, como la neuropatía y la enfermedad cardiovascular, pueden exacerbar estos problemas. Los factores psicológicos, como la depresión y la ansiedad, que son más prevalentes en personas con DM, también contribuyen a la disfunción sexual. El diagnóstico de estos trastornos requiere una evaluación integral que incluya historia clínica detallada, examen físico y, en algunos casos, pruebas específicas. El tratamiento debe ser multidisciplinario, abordando tanto los aspectos médicos como psicológicos. Esto puede incluir optimización del control glucémico, manejo de comorbilidades, terapia hormonal, intervenciones psicológicas y, en algunos casos, terapias específicas para la disfunción sexual.

Identidad de género, diabetes y riesgo cardiovascular. Enfoque endocrinológico

Manuel Lapertosa — 2024-10-01

El tratamiento hormonal es crucial para personas con incongruencia de género, alineando sus características físicas con su identidad y mejorando la calidad de vida. Sin embargo, estudios recientes sugieren un mayor riesgo cardiovascular en personas transgénero comparado con la población cis, vinculado a la terapia hormonal de afirmación de género (THAG). Factores como el estrés de minoría, el acceso limitado a la atención médica, el mayor consumo de tóxicos, el sedentarismo, y la alta prevalencia de depresión y ansiedad complican la evaluación de estos riesgos.

THAG en mujeres transgénero. Puede aumentar la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes mellitus (DM), aunque estudios a largo plazo como Ámsterdam (30 años, 2,585 mujeres y 1,514 hombres transgénero) y STRONG (5 años, 2,865 mujeres transgénero) no encontraron un aumento significativo en la incidencia de DM2 respecto de la población cisgénero. Se evidenció un aumento de losntriglicéridos (31,9 mg/dL; IC 95%: 3.9-59.9), especialmente con estrógenos orales, sin cambios significativos en otros lípidos. También se asoció con aumento de 1,8 kg de peso, mayor grasa corporal (principalmente subcutánea) y menor masa magra. Tratamientos anteriores con etinilestradiol y estrógenos equinos se relacionaron con más eventos tromboembólicos. Los estrógenos podrían aumentar la incidencia de ictus e infarto de miocardio comparado con mujeres cisgénero, pero no con hombres cisgénero.
THAG en hombres transgénero. Tampoco se demostró aumento de la incidencia de DM. Se observó un perfil más aterogénico, con aumento de triglicéridos (21,4 mg/dL; IC 95%: 0,14-42,6), colesterol LDL (17,8 mg/dL; IC 95%: 3,5-32,1) y disminución de colesterol HDL (8,5 mg/dL; IC 95%: -13,0 a -3,9). También hay un aumento peso (1,7-2,35 kg), con aumento de masa magra y disminución de la grasa total. Podría haber un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, aunque la evidencia es limitada por tratarse de población joven y con seguimiento a corto plazo.

La mortalidad cardiovascular es la segunda causa de muerte en personas transgénero, después del suicidio. En mujeres transgénero, estudios con cohortes antiguas mostró un aumento de eventos cardiovasculares, pero falta evidencia sobre cómo diferentes preparados estrogénicos y vías de administración (oral o transdérmica) afectan este riesgo. En hombres trans, no se ha observado un aumento en la mortalidad cardiovascular tras 19,4 años de seguimiento.

Actualmente, las guías de práctica clínica para THAG en la población transgénero, recomiendan la evaluación inicial y el seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular. Es importante recomendar un estilo de vida saludable a las personas que reciben THAG.

Capacidad funcional: dinapenia la causa de afectación muscular y sus consecuencias

Gustavo Diaz Gerevini — 2024-10-01

Dinapenia, una complicación bidireccional de la diabetes mellitus, es la pérdida de fuerza muscular y masa muscular, relacionada con factores osteomioarticulares, neurológicos, socioculturales y patologías en el transcurso de la vida, especialmente en el adulto mayor (AM), que agrava condiciones crónicas como la diabetes mellitus (DM) que, a su vez, es causa de sarcopenia y osteoporosis¹. La disminución en las capacidades genera un círculo patológico donde la discapacidad física dificulta la realización de ejercicios terapéuticos agravándose el cuadro. Se asocia al estrés, al deterioro cognitivo y la depresión³, lo cual afecta la calidad de vida al alterar las actividades de la vida diaria (alimentación, vestido, movilidad, higiene) y las actividades instrumentales de la vida diaria (toma de medicamentos, preparación de los alimentos, manejo del dinero, capacidad para comunicarse)². Esto genera mayor estrés y mayor deterioro provocando un círculo deletéreo para la salud de la persona y su comunidad, y mala calidad de vida.

Si estos cambios no se modifican totalmente o parcialmente enlenteciendo o evitando sus efectos, llevarán rápidamente a la muerte. Este cuadro constituye una pandemia asociada al incremento en la expectativa de vida como puede observarse en Latinoamérica, Japón o Europa.

La debilidad es causa y consecuencia de la afectación neurológica central que ocasiona disminución de la capacidad cognitiva, control del estrés, las emociones, la motilidad y el control metabólico, y un peor desempeño motriz agrava estas capacidades⁴. Estos cambios estocásticos motivaron la creación del programa Aprendiendo a Vivir en 2015 en conjunto con el Instituto de Biología Celular, la Cátedra de Biología Celular, Histología y Embriología de la FCM-UNC, la Secretaría de Extensión de la FCM-UNC, el Comité de Gerontología de la Sociedad Argentina de Diabetes y la Fundación Grupo de Amigos de los Diabéticos. El programa cuenta con actividades de estimulación cognitiva consistentes en talleres que motivan el pensamiento, la memoria semántica y la resiliencia a cargo de una psicóloga; actividad física adaptada a los AM, destinada a mejorar, la fuerza y masa muscular, el equilibrio, la coordinación, la memoria procedimental y visuoespacial, a cargo de un médico y una psicóloga, además de la estimulación social consistente en comidas, salidas, actividades psicofísica como corre caminatas, viajes y educación para la salud. Durante 8 años de trabajo se logró conformar un grupo de trabajo de profesionales y AM que son destinatarios y ejecutores del programa; observamos cómo personas de 93 años mejoraron su motilidad y cognición. También se crearon de redes de contención para enfrentar esta problemática, y un sostenimiento y mejora de la independencia funcional entre sus practicantes.

Insulinorresistencia y tiroides: una relación recíproca

Gabriela Brenta — 2024-10-01

Es ampliamente conocido que las hormonas tiroideas regulan el metabolismo basal, incrementan el consumo de oxígeno en la mayoría de los tejidos y tienen acciones permisivas aumentando la sensibilidad de los tejidos a las catecolaminas, promoviendo así la lipólisis, la glucogenólisis y la gluconeogénesis¹. En particular, las hormonas tiroideas tienen un marcado efecto sobre el metabolismo de la glucosa.

En el hígado prevalece un efecto antagonista de la insulina con aumento de la glucogenólisis y gluconeogénesis con el consecuente aumento de la salida de glucosa hepática. A nivel de los tejidos periféricos, en cambio, su acción es insulino-símil fomentando la captación de glucosa. De esta forma, se logra un equilibrio que se suele romper cuando el funcionamiento tiroideo se halla alterado. Por ejemplo, si un paciente diabético se vuelve hipertiroideo, se suele observar una descompensación de su control glucémico como consecuencia de la insulinorresistencia de origen central generada por el exceso de hormonas tiroideas. Por otro lado, en el hipotiroidismo predomina la insulinorresistencia periférica por la expresión reducida de los trasportadores de glucosa, pero la glucemia no aumenta porque también se reduce la salida hepática de glucosa².

El hipotiroidismo es la disfunción tiroidea más frecuente, sobre todo en mujeres y en adultos mayores. Sin embargo, otra población en la que suele estar presente es la que tiene síndrome metabólico y diabetes mellitus (DM). Incluso las complicaciones diabéticas son más frecuentes en pacientes diabéticos con hipotiroidismo. Sin embargo, no está del todo claro si debido a los mecanismos de disrupción metabólica por la falta de hormonas tiroideas, el hipotiroidismo tiene una relación causal con la DM. Algunos estudios longitudinales parecieran señalar que los niveles de TSH más alta y los de T4 libre más baja se asocian con una mayor incidencia de DM, pero los resultados de la literatura no son unánimes³.

Por otro lado, se ha planteado que la relación entre el metabolismo hidrocarbonado y el funcionamiento glandular tiroideo es recíproca ya que ambos sistemas pueden interactuar desencadenando disfunción tiroidea y cáncer de tiroides en pacientes con insulinorresistencia y síndrome metabólico⁴. La población más afectada por estos cambios endocrino-metabólicos es la de los adultos mayores en la que tanto el hipotiroidismo como los estados vinculados a la insulinorresistencia son más prevalentes. De este modo, es en esta etapa de la vida en la que hay que investigar la presencia de ambas patologías.

Estrategias de prevención e intervención temprana de la diabetes mellitus tipo 1

Chantal Mathieu — 2024-10-01

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune crónica en la cual las células inmunitarias manifiestan un ataque a las células β productoras de insulina del páncreas, lo que conduce a la pérdida de células β y a una dependencia de la insulina de por vida. La reacción autoinmune comienza años antes de la aparición de los síntomas clínicos. Hoy en día, esto se puede medir en la sangre en función de la presencia de autoanticuerpos, lo que proporciona una interesante “ventana de oportunidad” para la detección, prevención e intervención temprana de la DM1.

La DM1 se divide en tres etapas de progresión, dependiendo de la fuerza de la respuesta autoinmune (es decir, la presencia de autoanticuerpos) y el nivel de control glucémico (es decir, que refleja la función de las células β). Las etapas presintomáticas 1 y 2, caracterizadas por la detección de dos o más autoanticuerpos y normo o disglucemia respectivamente, ofrecen oportunidades para la detección y la prevención. Por ello, la Comisión Europea ha financiado el programa EDENT1FI (www.edent1fi.eu) para examinar la viabilidad y el impacto de la detección y el seguimiento en toda la población. La detección y el seguimiento de la DM1 presintomática en fase temprana reduce significativamente las hospitalizaciones y las complicaciones potencialmente mortales, como la cetoacidosis diabética, al tiempo que crea oportunidades para participar en estudios de intervención clínica.

Están surgiendo múltiples iniciativas de detección en todo el mundo, ya que la industria farmacéutica busca desarrollar intervenciones que ralenticen o prevengan la progresión de la enfermedad. En este sentido, el teplizumab es un fármaco prometedor capaz de posponer la progresión de la DM1 de la fase 2 a la DM1 sintomática (es decir, la fase 3) durante unos 2-3 años. Si bien este fármaco está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en los EE. UU. en 2022, Europa espera con optimismo la aprobación de la European Medicines Agency (EMA). Cuando la DM1 progresa a la etapa 3, caracterizada por síntomas clínicos típicos debido a la disglucemia, la investigación se centra en modular la respuesta autoinmune y preservar el conjunto residual de células β. De esta manera, cada etapa de la DM1 ofrece sus propias oportunidades para mejorar su atención médica futura.

Lapiceras inteligentes/integración con monitoreo continuo de glucosa

Javier Remon — 2024-10-01

Las lapiceras inteligentes de insulina y el monitoreo continuo de glucosa (CGM) juegan un papel crucial en el manejo de la diabetes mellitus (DM) al proporcionar a estos pacientes y a sus equipos de atención médica una visión detallada de los comportamientos de dosificación y su impacto en los resultados glucémicos.

Estos dispositivos conectados permiten:

Rastrear y registrar automáticamente el tiempo y la cantidad de cada dosis de insulina, lo que ayuda a identificar patrones y errores en la dosificación, como dosis perdidas o mal temporizadas.

Integrar datos de MCG para proporcionar una imagen completa de los niveles de glucosa en sangre en tiempo real, lo que permite ajustes precisos en las dosis de insulina.
Facilitar la comunicación entre el paciente y el equipo de atención médica, ya que los datos se pueden compartir y analizar conjuntamente, lo que lleva a estrategias de asesoramiento más efectivas.
Reducir la carga de la gestión de la DM al ofrecer recordatorios de dosis, alertas de omisión y recomendaciones de dosis basadas en algoritmos inteligentes.
Mejorar el control glucémico al promover una dosificación más frecuente y precisa, lo que se ha asociado con una mejor gestión de la glucemia, especialmente cuando la frecuencia de las dosis de corrección es alta.

En estudios de la vida real se evidenció que una frecuencia de dosificación de al menos 3 dosis por día y una tasa de dosis perdidas menor al 20% se asociaron con una mejor glucemia en la población general y en adultos con DM. El análisis también mostró que la frecuencia de las dosis de corrección se correlaciona positivamente con el tiempo en rango (TIR), un indicador clave de control glucémico.

Estos dos dispositivos combinados apoyan la toma de decisiones informadas, promueven el cumplimiento del tratamiento, y pueden llevar a una mejor gestión de la DM al proporcionar un enfoque personalizado, preciso y costo efectivo para el manejo de la insulina.

Sistemas abiertos versus closed loop (de asa cerrada)

Rodrigo Carnero — 2024-10-01

Los sistemas de infusión de insulina de asa cerrada representan un avance significativo en el manejo de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Estos dispositivos integran un monitor continuo de glucosa, una bomba de insulina y un algoritmo de control que ajusta automáticamente la administración de insulina en función de los niveles de glucosa en tiempo real. Esta tecnología ofrece ventajas sustanciales sobre los sistemas de infusión convencionales y los regímenes de inyecciones múltiples.

La eficacia de los sistemas de asa cerrada se evidencia en múltiples estudios clínicos. Un metaanálisis de 40 ensayos, que incluyó a 1.027 participantes, demostró que los sistemas de asa cerrada aumentaron significativamente el tiempo en rango glucémico (70-180 mg/dL) en un 9,62% (IC 95%: 8,30-10,94) en comparación con los tratamientos estándar. Esto se traduce en aproximadamente 2,3 horas adicionales por día dentro del rango objetivo¹. Además de mejorar el control glucémico, estos sistemas reducen la carga cognitiva asociada con el manejo de la DM. Un estudio de cohorte prospectivo de 12 meses mostró una disminución significativa en la prevalencia de burnout relacionado con la DM (del 74% al 59%, p=0,001) y una mejora en la calidad de vida relacionada con la DM (p<0,0001) en usuarios de sistemas de asa cerrada². La superioridad de estos sistemas se extiende también a la reducción de las complicaciones agudas. Un ensayo aleatorizado de 6 meses en 168 pacientes con DM1 reportó una reducción del 68% en el tiempo pasado en hipoglucemia (<70 mg/dL) con el uso de sistemas de asa cerrada en comparación con la terapia con bomba de insulina estándar (p<0,001)³.

Es importante destacar que, aunque estos sistemas ofrecen un control más preciso y menos invasivo, requieren una formación adecuada tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes. A medida que esta tecnología continúe evolucionando, se espera que su adopción se amplíe, y mejore significativamente la calidad de vida y los resultados clínicos de las personas con DM1.

Monitoreo continuo de glucosa en diabetes mellitus tipo 2

Carolina Gómez Martin — 2024-10-01

El uso del monitoreo continuo de glucosa (MCG) en personas con diabetes tipo 2 (DM2) se está expandiendo, con claras evidencias de beneficio en personas con DM2 que usan insulina basal.

En el ensayo clínico Mobile, el uso del MCG se asoció con una reducción de la HbA1c en 0,4%¹. Estos datos se confirman en estudios de la vida real con reducciones del 1,1 y 1,4% a los 3 o 6 meses de seguimiento². Además, el uso del MCG en DM2 redujo las internaciones por cetoacidosis un 75% y por hipoglucemia severa un 45% luego de un año de uso³.

En la edición del Congreso de Tecnología en Diabetes (ATTD) 2024, se presentó un estudio de la vida real que incluyó 1781 personas con DM2 en tratamiento con agonistas del receptor de GLP1, en los que el uso del MCG se asoció con una reducción de la HbA1c de 1,5% (9,8% al inicio vs. 8,3% a los 6 meses, p<0,001)⁴. En otro estudio, el inicio simultáneo de un agonista GLP1 y un sistema de MCG redujo más la HbA1c que la adición del AR-GLP1 solamente (-2,41 vs. -2,06; p< 0,001)⁵.

Además, el MCG es una gran herramienta educativa: un trabajo realizado en Corea evaluó un programa de educación nutricional asociado a monitoreo flash de la glucosa o monitoreo capilar, que mediante un algoritmo muy sencillo ayudaba a las personas a tomar decisiones sobre su alimentación según los niveles de glucosa. Los participantes en el grupo de monitoreo flash tuvieron una mayor reducción de la glucosa en ayunas (−16,5 mg/dL; p=0,017), el peso corporal (−1,5 kg; p=0,013), la HbA1c (−0,50%; p<0,001) y mejor puntaje en el cuestionario de autocuidado luego de la intervención⁶.

En síntesis, la evidencia de los beneficios del MCG en DM2 es creciente y ya no se limita a los usuarios de insulina. Se suman ventajas en el uso como herramienta educativa para mejorar la alimentación y potenciar los beneficios de los AR-GLP1, y nos permite evaluar exhaustivamente el impacto de las distintas terapias para optimizar el control metabólico.

CONFERENCIA ESCUDERO: Una persona con diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico-reno-cardiovascular. Evidencias, dudas, omisiones

Isaac Sinay — 2024-10-01

En esta presentación se hará una revisión de los mecanismos implicados en el síndrome y la terapéutica del mismo a partir de evidencias interpretadas por el profesional actuante y la interacción del mismo con otros especializados

A partir de una persona con obesidad clase 2, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia e hipertensión, datos de hígado graso asociado a metabolopatía, enfermedad renal crónica, con antecedentes de accidente isquémico transitorio y de angioplastia por angina inestable (estadio 4 del síndrome cardiovascular-reno-metabólico [CKM])¹, se hipotetiza sobre la posible historia evolutiva del síndrome (reordenándolo como metabólico-reno-cerebro-cardiovascular) y de las evidencias sobre interacciones poco exploradas en mismo (hepato/renal, reno/hepato/cerebral y cerebrovascular/corazón).

Se analizan también las evidencias sobre las oportunidades perdidas con intervenciones previas al estadio actual y aquellas disponibles (no farmacológicas y con medicamentos antihiperglucémicos cardiorrenoprotectores y sus combinaciones)^2,3 en esta etapa avanzada para mejorar la calidad y duración de sobrevida. Se incursiona también sobre nuevos fármacos hipolipemiantes y renoprotectores disponibles en nuestro medio que podrían emplearse en interacción con otros especialistas.

Lo previo lleva inevitablemente a evaluar cómo el clínico diabetólogo tiene un rol fundamental en el manejo de las evidencias para que, sin perder fidelidad a las mismas, ejecute su transposición al paciente. Y esto lo podrá hacer a través de su entrenamiento y del acceso transdiciplinario. Este último compromete a múltiples actores (vaya como ejemplo que al numeroso grupo de especialistas convocados por la Asociación Americana de Cardiología para el documento antes citado habría que haber agregado a hepatólogos, lipidólogos, nutricionistas y entrenadores físicos, que no lo integraron).

Pensando en esto, y que es una etapa que va más allá de la multidisciplina y de la interdisciplina y que hay escasa información transdiciplinaria en nuestra área de actividad (que por ahora se pueden enriquecer con algunas pocas experiencias que provienen de temáticas similares4)⁴, opino que su concreción es un desafío a futuro probablemente apoyado por progresos en el área de la informática trasladables al consultorio médico⁵.

Esteatosis hepática metabólica: lo que el diabetólogo necesita saber

Kenneth Cusi — 2024-10-01

La esteatosis hepática metabólica (o MASLD, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, anteriormente NAFLD) es una epidemia que afecta al ≥70% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y que aumenta el riesgo de cirrosis y enfermedad cardiovascular.

Existe la necesidad de que todos los miembros del equipo diabetológico tengan presente esta complicación y hagan un diagnóstico temprano. FIB-4 y elastografía (Fibroscan) es el eje del diagnóstico en la atención primaria y para el equipo diabetológico. La intervención con un plan nutricional que promueva la pérdida de peso (si existe sobrepeso) y el uso de agentes farmacológicos con efectividad en esteatohepatitis es clave. La pioglitazona, los agonistas de GLP-1 (liraglutida, semaglutida con evidencia en estudios randomizados) y la tirzepatida pueden revertir la esteatohepatitis en un significativo número de pacientes. La cirugía bariátrica también es de utilidad realizada en centros de excelencia. Finalmente, resmetirom es la primera droga aprobada para MASLD, aunque potenciales efectos endocrinos (hypotiroidismo, hypogonadismo y metabolism óseo) exigen monitoreo y su prescripción debe hacerse dentro del marco de un equipo multidisciplinario que involucre al hepatólogo.

Obesidad de comienzo temprano: obesidades monogénicas

María Eugenia Andrés — 2024-10-10

En la obesidad infantil la etiología multifactorial es por lejos la más frecuente, resultado de la interacción de factores ambientales en individuos con predisposición genética de tipo poligénica, y en un 5% de los casos la obesidad se debe a la mutación de un gen específico o síndromes de baja incidencia. Asimismo, es necesario diferenciar los distintos tipos de “obesidades infantiles”, un conjunto de patologías diferentes, de etiología diversa, que comparten la presencia de obesidad desde edades tempranas y que requerirán estrategias diagnósticas y terapéuticas distintas.

Por este motivo, en los últimos años hemos asistido al desarrollo de múltiples líneas de investigación que nos permitieron profundizar en el conocimiento de los mecanismos reguladores del balance energético: de las bases genéticas sobre las que se produce, o no, la acumulación patológica de tejido adiposo, así como en el análisis de la función, o disfunción endocrinológica de este.

Investigar las bases fisiopatológicas del control del apetito, la saciedad y el gasto energético ha contribuido fundamentalmente al estudio del creciente número de casos de obesidad ocasionados por alteraciones genéticas (sindrómicas o no). Los avances en el descubrimiento de pacientes con obesidades de etiología monogénica amplían en forma considerable las bases fisiopatológicas modernas de la obesidad. Las causas de obesidades monogénicas afectan, preferentemente, a los genes involucrados en la regulación del apetito-saciedad de la vía leptina-melanocortina: leptina (LEP), receptor de la leptina (LEPR), propiomelanocortina (POMC), convertasa de pro-proteínas de tipo subtilisina-kexina 1 (PCSK1), receptor 4 de la melanocortina (MC4R), Src-homology-2B adaptor protein 1 (SH2B1), coactivador 1 del receptor de los esteroides (SRC1), carboxipeptidasa E (CPE) y polipéptido 1 estimulador de la actividad alfa de la proteína G (GNAS), entre los más relevantes. Junto con ellos, es de interés mencionar algunas entidades sindrómicas, como los síndromes de Bardet-Biedl y de Alstrom.

Es preciso individualizar la estrategia diagnóstica y el abordaje terapéutico tanto de la obesidad como de sus comorbilidades asociadas en cada paciente. El estudio molecular contribuye a detectar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos específicos. Las medidas higiénico-dietéticas -unidas a los recientes avances farmacológicos, incluyendo la leptina recombinante, el análogo de la melanocortina 4, setmelanotide y los análogos del péptido similar al glucagón 1- contribuyen de forma decisiva al planteamiento de una medicina de precisión personalizada en la terapia de tipos específicos de obesidades.

Desafíos en el abordaje del adolescente con obesidad

Adriana Roussos — 2024-10-01

El incremento de la obesidad en edades pediátricas es un problema de salud pública global. Es un fuerte predictor de obesidad en la vida adulta, con consecuencias sanitarias y económicas tanto para el individuo como para la sociedad.

La obesidad tiene consecuencias físicas y psicológicas en todas las etapas de la vida. La adolescencia en particular, período comprendido entre los 10 y 19 años, es una etapa de importantes cambios físicos que pueden favorecer la aparición de comorbilidades como el hígado graso, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión y patologías osteoarticulares. A su vez, la obesidad puede impactar en la salud mental y las relaciones sociales de los adolescentes.

La adolescencia se caracteriza por un incremento de la autonomía, una menor receptividad hacia la palabra adulta y un desarrollo incompleto de las habilidades de función ejecutiva, con escasas habilidades de autorregulación. La impulsividad, la toma de conductas de riesgo y le escasa preocupación por las repercusiones futuras puede favorecer la progresión de la obesidad. Por otro lado, múltiples factores del entorno, relacionados con los determinantes sociales de la salud, pueden contribuir a la obesidad: acceso a alimentos saludables, posibilidades para realizar actividad física, acceso a la educación, seguridad, acceso a la salud, relaciones sociales y comunitarias, entre otros.

Para abordar el problema es necesario conocer la situación particular de cada paciente: edad y etapa de desarrollo, impacto físico y psicosocial de su obesidad, y factores familiares y ambientales involucrados. Luego, diseñar el tratamiento en forma individualizada, con las estrategias que mejor se adapten a ese individuo en forma consensuada, y revisándolas y reformulándolas en forma periódica según la evolución.

Existen diferentes barreras para lograr los resultados propuestos: a) de los profesionales: falta de formación en el manejo de adolescentes en sus diferentes etapas, de la obesidad como enfermedad crónica y de habilidades de comunicación; falta de equipos interdisciplinarios constituidos; b) del adolescente y/o su familia: falta de motivación, objetivos erróneos, dificultades económicas, desorganización familiar, factores culturales, sociales y educacionales, “normalización” de la obesidad; c) de la implementación del tratamiento: dificultades de la familia para sostener la concurrencia (económicas, laborales, escolares) o del equipo (falta de tiempo, equipo incompleto, falta de habilidad para “retener”). Además, falta de acceso a tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Implementar estrategias para superar estas barreras es fundamental para lograr resultados sostenibles en los adolescentes con obesidad.

Cuando la obesidad no se vive como una enfermedad

Teresa Panzitta — 2024-10-01

La negación de la obesidad en los adolescentes es un desafío significativo para la intervención. A pesar del aumento alarmante de la obesidad, muchos adolescentes y sus familias no reconocen la gravedad de la condición, lo que complica la implementación de tratamientos efectivos. Un estudio reveló que el 75% de los adolescentes con obesidad no percibe su condición como un problema de salud¹.

La percepción materna desempeña un papel importante en la negación de la obesidad, dado que el 60% de las madres subestima el peso de sus hijos con obesidad. Esta subestimación puede reforzar la negación en los adolescentes y perpetuar la falta de conciencia sobre los riesgos asociados con la obesidad en la infancia y la adolescencia².

La depresión, una comorbilidad frecuente en adolescentes con obesidad, afecta al 40% de esta población. Esta condición no solo obstaculiza la adherencia al tratamiento y los cambios de comportamiento necesarios, sino que también contribuye a la negación de la obesidad. La depresión alimenta un ciclo de desmotivación y evitación en el que los adolescentes minimizan la importancia de su peso y salud, dificultando aún más la intervención clínica efectiva³.

La distorsión de la imagen corporal es otro factor clave que complica el manejo de la obesidad. El 55% de los adolescentes con obesidad se perciben a sí mismos como más delgados de lo que realmente son, lo que sugiere la presencia de trastornos de la imagen corporal⁴. Es fundamental diferenciar la negación de la obesidad de los trastornos de la imagen corporal, ya que estos últimos pueden llevar al desarrollo de comportamientos alimentarios inadecuados. Cuando un paciente comienza a perder peso, existe el riesgo de que se obsesione con la pérdida, lo que puede llevar a una transición de la restricción a episodios de atracón u otros trastornos alimentarios. Por ello, el abordaje de la obesidad debe ser cuidadoso para no favorecer el desarrollo de estos trastornos.

Un enfoque interdisciplinario que incluya terapias psicológicas, educación nutricional, apoyo familiar y la incorporación de actividades físicas (como la danza, la danza terapia o el deporte) facilita un tratamiento más efectivo. Estas actividades no solo promueven la salud física, sino que también mejoran la autoestima y la percepción corporal, contribuyendo a una comprensión más profunda y saludable de la obesidad en los adolescentes.

Retinopatía: antiangiogénicos ¿cuándo y cómo?

Claudia Issa — 2024-10-01

El embarazo en un importante factor de riesgo para el desarrollo de retinopatía diabética (RD) en mujeres con diabetes mellitus (DM) dada la adición a las alteraciones metabólicas de la DM, las propias del embarazo.

El riesgo de progresión de la RD aumenta con un control glucémico deficiente durante el embarazo entre otros factores de riesgo y la progresión puede ocurrir hasta un año después del parto. No hay evidencia suficiente para confirmar la seguridad o el daño del uso de inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético o la RD proliferativa durante el embarazo. Los posibles efectos secundarios incluyen hipertensión, proteinuria, embriogénesis defectuosa y pérdida fetal. Se desconoce si atraviesa la placenta y si es secretada por la leche materna. La evidencia del uso de anti-VEGF en el embarazo se basa únicamente en informes de casos o series de casos. Por lo tanto, no es posible correlacionar anti-VEGF y complicaciones feto-maternas.

En la etapa de preconcepción diferentes guías consideran garantizar una prueba de embarazo negativa y el uso de anticonceptivos durante la terapia intravítrea anti-VEGF, y retrasar la concepción durante 3 meses después de la última inyección intravítrea. La terapia intravítrea anti-VEGF en el embarazo debe evitarse, especialmente en el primer trimestre. Los medicamentos anti-VEGF actuales han sido asignados a la categoría C del embarazo por la Food and Drug Administration (FDA, los estudios en animales han revelado evidencia de toxicidad embrio-fetal, pero no hay datos controlados en el embarazo humano), y se debe tener precaución en embarazadas con DM debido a los potenciales riesgos sobre la vasculatura del feto en desarrollo.

El uso de anti-VEGF en el embarazo no ha sido corroborado a través de grandes estudios prospectivos. La falta de evidencia solo lo considera último recurso después de un asesoramiento adecuado, solo si el beneficio potencial supera el riesgo potencial para el feto, solo si está claramente indicado y durante la segunda mitad del embarazo. El edema macular diabético a menudo puede retroceder después del embarazo sin tratamiento específico. Faltan datos para guiar las recomendaciones de tratamiento para el edema macular diabético durante el embarazo.

¿Se puede prevenir la preeclampsia?

Celeste Muntaner — 2024-10-01

La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, exclusiva del ser humano, que afecta del 2-4% de la totalidad de los embarazos. En 2022, en Argentina fue la principal causa de muerte materna. Las estrategias de prevención de la preeclampsia más efectivas incluyen la administración de aspirina, la suplementación con calcio, si la ingesta diaria fuera inferior a 900 mg/día, y la actividad física¹. La importancia de la prevención no solo reside en evitar la morbimortalidad materna y fetal, sino también los riesgos a largo plazo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y muerte, entre otros, que están probadamente aumentados en pacientes que han tenido preeclampsia^1,2.

Según el estudio ASPRE, la administración a pacientes con alto de riesgo de padecer preeclampsia de 150 mg de ácido acetilsalicílico antes de las 16 semanas, por la noche y regularmente hasta las 36 semanas de edad gestacional, disminuyó la preeclampsia antes de las 37 semanas un 62% (1,6 vs. 4,3%) y la preeclampsia antes de las 34 semanas un 82% (0,4 vs.1,8%)^3,4. La administración de calcio a pacientes con riesgo de preeclampsia e ingesta de calcio inferior a 900 mg/día reduce un 50% la incidencia de preeclampsia. La dosis sugerida es de al menos 500 mg/día ya que se han visto resultados similares con esquemas de alta y baja dosis. La administración puede iniciarse en cualquier momento del embarazo ya que no presenta riesgo de teratogénesis². La realización de ejercicio moderado de 140 minutos o más en la semana reduce 40% el riesgo de preeclampsia¹. Si bien aún no se ha incorporado a la terapéutica habitual, hay estudios que demuestran que el uso de pravastativa (20 mg) administrado en embarazos de 35-36 semanas con alto riesgo de preeclampsia tardía reduciría la incidencia de la misma¹.

Dado que las estrategias son eficientes, el desafío es la detección de la paciente con alto riesgo de padecer preeclampsia. Si bien los modelos multivariados que involucran factores de riesgo maternos y biomarcadores, como el de la Fetal Medicine Foundation detectan aproximadamente el 90% de las pacientes de alto riesgo en el primer trimestre, son de difícil implementación en muchas regiones de nuestro país. Debido al impacto en la morbimortalidad materna y fetal de la preeclampsia, se siguen analizando nuevos marcadores de riesgo, como es el caso del doppler de la arteria oftálmica materna que próximamente se incorporará al screening^3,4.

Obesidad y diabetes: ¿mismo riesgo para la descendencia?

Carolina Gómez Martin — 2024-10-01

La diabetes mellitus (DM) confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero también con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la DM. En general, los riesgos específicos de la DM en el embarazo incluyen: aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la DM en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión y DM2 en la descendencia más adelante en la vida¹.

El índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo y la ganancia de peso durante la gestación pueden tener efectos independientes y aditivos a la hiperglucemia: la ganancia de peso excesiva se asocia a un recién nacido grande para edad gestacional y a un aumento en el requerimiento de insulina. Además, tanto el mayor peso pregestacional como la retención excesiva de peso posparto en mujeres con DMG se asocian a un mayor riesgo de desarrollo de DM2 materno en el futuro².

En una cohorte de 15710 madres y sus hijos, nacidos en 2011, se evaluaron los riesgos asociados a la obesidad y la DMG en la madre, y el riesgo de sobrepeso en los hijos a los 2 años: las madres con obesidad previa al embarazo tenían tasas más altas de ganancia de peso excesiva y DMG, y se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de sobrepeso infantil a los 2 años de edad (OR 2,34). Las madres con DMG tenían tasas de ganancia excesiva de peso (entre un 40% y un 49% más bajas) y no se asoció con un mayor riesgo de sobrepeso infantil a los 2 años de edad (OR 0,95)³.

Por lo tanto, la educación y el control metabólico para este grupo de mujeres debe incluir además de un control glucémico óptimo, un peso saludable antes de la concepción y un aumento de peso durante el embarazo. Se debe recomendar una ganancia de peso adecuada en función de su categoría de IMC antes del embarazo para reducir el riesgo de recién nacidos grandes para edad gestacional, macrosomía, partos por cesárea y sobrepeso en la infancia.

Placenta: ¿cuándo se afecta en la diabetes materna?

Alicia Jawerbaum — 2024-10-01

La diabetes mellitus (DM) materna puede conducir a alteraciones placentarias que afecten la salud tanto materna como fetal. Si bien estas alteraciones mayormente se evidencian en el segundo y tercer trimestre del embarazo, ante la presencia de fallas en la función de nutrición hematotrófica necesaria para el desarrollo y crecimiento del feto, las mismas pueden originarse en forma temprana. En efecto, la placenta es un órgano que inicia su desarrollo en la implantación. Por ello, la salud maternal preconcepcional es relevante, y las pacientes con diabetes pregestacional (DM1 y DM2) o con DMG temprana, e incluso aquellas con factores de riesgo a desarrollar DMG podrán tener mayor riesgo de alteraciones en el desarrollo y posterior función de la placenta.

En el primer trimestre, cuando la placenta está en desarrollo, es clave la función de la decidua (endometrio propio del embarazo), que provee nutrición histotrófica y el microambiente necesario para el apropiado desarrollo tanto del embrión como de la placenta. Cuando este entorno es prooxidante y proinflamatorio, o cuando la madre presenta alteraciones metabólicas que impiden la apropiada función histotrófica decidual, puede afectarse el desarrollo placentario, con consecuencias que se evidenciarán a nivel fetal, y podrán conducir a alteraciones deciduales en la generación siguiente, tal como lo muestran estudios realizados en modelos experimentales de diabetes.

Nuestros resultados evidencian cómo dietas maternas ricas en ácidos grasos insaturados mejoran parámetros prooxidantes, proinflamatorios y vinculados a la función nutricional en la placenta a término de mujeres con DMG, y que dichas dietas previenen anomalías en la función decidual, el desarrollo feto-placentario y la adversa programación de la función decidual en la progenie en modelos experimentales de DM.

Heterogeneidad en prediabetes, ¿se pueden identificar fenotipos?

Oscar Lorenzo — 2024-10-01

La prediabetes es una afección heterogénea caracterizada por diversos grados de resistencia a la insulina y disfunción celular beta, que pueden preceder a la aparición de la diabetes mellitus (DM). Las alteraciones de la glucemia en ayunas (GAA), de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) y la combinación de ambas (GAA+POTG) representan vías distintas que pueden evolucionar hacia la DM. Estos estados se caracterizan por diferentes grados de sensibilidad a la insulina, su secreción absoluta, la producción hepática de glucosa, secreción de insulina relativa a la insulinorresistencia, así como secreción de otras hormonas, como el glucagón e incretinas. Estas alteraciones pueden estar presentes hasta 5 años antes del diagnóstico de la prediabetes¹.

Los perfiles del metabolismo de la glucosa en diferentes fenotipos prediabéticos, clasificados por GAA, POTG, HbA1c y POTG de 1 hora, fueron estudiados en el ensayo IMI-DIRECT, con un seguimiento longitudinal a 48 meses. Los hallazgos confirmaron las nociones conocidas sobre la resistencia en ayunas a la insulina en la GAA (que en parte refleja la resistencia hepática a la insulina). En las alteraciones durante la POTG hubo disminución de la potenciación y de sensibilidad de la secreción de insulina con menor secreción basal y total, lo que se relaciona con el efecto potenciador de las incretinas en su secreción, por lo que este podría ser el peor fenotipo entre los tres con defecto aislado. La asociación de dos o tres alteraciones aumenta notoriamente las posibilidades de progresar a DM, por lo que las personas con riesgo conocido deberían hacerse pruebas para revelar la posible presencia de los tres defectos posiblemente observados durante la prediabetes, ya que esto pareciera relevante para determinar el riesgo real de desarrollar la enfermedad².

En las cohortes de los estudios Tübingen Family Study/Tübingen Lifestyle Program (TUEF/TULIP) se seleccionaron pacientes con alto riesgo de desarrollar DM y en ellos se realizaron mediciones precisas de la sensibilidad a la insulina y su secreción basadas en variables derivadas de la POTG, incluyendo además el HDL-c, medidas derivadas de imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN), de compartimentos grasos metabólicamente desfavorables y favorables, el contenido de grasa hepática medido con espectroscopia de RM-1H, y una puntuación de riesgo poligénico para DM2 evaluando la propensión genética. De esta manera, se identificaron seis subfenotipos, tres de ellos tienen mayores glucemias (grupos 3, 5 y 6), pero solo los de los grupos 5 y 3 tienen riesgos inminentes de DM. Por el contrario, aquellos en el grupo 6 tienen un riesgo moderado, pero mayor riesgo de enfermedad renal y mortalidad por todas las causas³.

Factores de riesgo para tener en cuenta en prediabetes

Corina Debiaggi — 2024-10-01

La prediabetes (PDM) se considera un estadio intermedio entre la normoglucemia y la diabetes (DM); representa un factor de riesgo significativo para la progresión a DM, y también para la aparición de complicaciones tanto macro como microvasculares. Existe fuerte evidencia respecto de que la glucemia en ayunas (GA) constituye un riesgo creciente, curvilíneo y progresivo para el desarrollo de DM. El estudio de Nichols et al. evidenció que por cada mg/dl de aumento en la GA, se incrementa el riesgo de DM en un 6% después de controlar otros factores de riesgo, comparando a los pacientes con GA inferior a 85 mg/dl vs. sujetos con niveles de GA de 95 a 99 mg/dl con un Hazard Ratio (HR)=2,33 (IC 95%, 1,95-2,79; p<0,0001) de desarrollar DM¹.

Otros factores de riesgo asociados con PDM a tener en cuenta son: edad mayor a 35 años, tener un familiar de primer grado con DM, raza y origen étnico con mayor predisposición (afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico), antecedentes de DM gestacional, historia de enfermedad cardiovascular, condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia, obesidad, dislipemia (triglicéridos altos >250 mg/dl y/o colesterol HDL bajo <35 mg/dl), hipertensión arterial, síndrome de ovario poliquístico, inactividad física, medicamentos de alto riesgo, antecedentes de pancreatitis, hígado graso, consumo de alcohol, tabaquismo, personas con VIH².

Estudios de intervención demostraron que la DM2 se puede prevenir o retrasar eficazmente en personas de alto riesgo^3-4.

Nuestra principal tarea y desafío serán identificar a quienes se beneficiarían de la detección temprana y de las intervenciones para evitar o retrasar la aparición de DM2 y sus complicaciones.

Abordaje terapéutico en personas con prediabetes tipo 2

Gustavo Frechtel — 2024-10-01

La prediabetes mellitus tipo 2 (PDM2) es una etapa intermedia entre los niveles normales de glucosa y aquellos considerados en el diagnóstico de la DM2. Recientemente un Comité de Expertos de la SAD publicó una actualización de los criterios diagnósticos de PDM2¹. La American Diabetes Association (ADA) recomienda un screening en búsqueda de DM2 o PDM2 cada 3 años en todos los adultos mayores de 35 años, independientemente de los factores de riesgo presentes, utilizando glucemia en ayunas o 2 h poscarga, así como HbA1c.

En 2018 un screening poblacional publicado en el contexto del estudio NHANES determinó un porcentaje de diagnóstico por glucemia en ayunas del 28,3%, HbA1c 21,7% y glucemia 2 h poscarga del 13,3%. En aquellos con diagnóstico de PDM2 se recomienda un monitoreo anual de progresión a DM2².

Las alteraciones fisopatológicas de la PDM2 son similares a las de la DM2, y como sabemos, las más importantes son la resistencia a la insulina hepática y periférica, con impactos en glucemia en ayunas y posprandial respectivamente, siendo la falla en la secreción de insulina el otro componente fisiopatológico fundamental, presente con un nivel de glucemia en ayunas superior al 100 mg%.

Las complicaciones clásicas de la DM2, tanto macro como microangiopáticas, pueden estar presentes en la PDM2. Teniendo en cuenta la fisiopatología y las complicaciones, se pueden establecer fenotipos de PDM2 que tendrán influencia en la intervención terapéutica a utilizar³. Los cambios en el estilo de vida (CEV), la dietoterapia y la actividad física llevados a cabo en varios estudios durante 3 a 5 años, y que intensificaron esta intervención vs. intervenciones habituales, demostraron disminuir significativamente la progresión a DM2 desde la PDM2. Este impacto favorable se mantuvo en el seguimiento luego del estudio que lo amplió a 15 o 30 años según los diferentes estudios como el Diabetes Prevention Program o el Da Qing. Los CEV en general no modificaron el riesgo de complicaciones micro o macrovasculares en el seguimiento luego del estudio, salvo en los individuos que lograron una remisión de la PDM2 a normoglucemia⁴.

De esta manera, se abre el camino a la intervención terapéutica con drogas en aquellos pacientes que persisten en el estado de PDM2, para lo cual se han publicado múltiples estudios utilizando farmacoterapia en PDM2. La metformina mostró menor eficacia que los CEV para prevenir la progresión a DM2, en cambio la pioglitazona demostró una mayor efectividad que los CEV. También se han publicado estudios con iSGLT2 Y ARGLP, donde la medicina personalizada puede comenzar a jugar un rol esencial⁵.

¿Cuál es el lugar para la insulinoterapia?

Pilar Cean — 2024-10-01

A más de 100 años del uso de la insulina como tratamiento para la diabetes mellitus (DM), muchos han sido los avances y fracasos en relación con el desarrollo de opciones que puedan adaptarse a las necesidades de los distintos pacientes.

Con el advenimiento de los inhibidoras de SGLT-2 y de los agonistas de GLP-1 para el tratamiento de la DM2 y el descubrimiento de sus beneficios cardiorrenales más allá del control glucémico, la insulina ha quedado en un tercer o cuarto lugar en los algoritmos de tratamiento. Sin embargo, tanto para el tratamiento de la DM1 como para los pacientes con DM2 que no logran el control adecuado con otros antidiabéticos, es necesario contar con insulinas que logren un adecuado control metabólico con una posología simple, con menos eventos adversos y con características que favorezcan la adherencia a la mismas.

Desde el extracto de insulina obtenido de un páncreas animal a los recombinantes de insulina humana o los análogos, las opciones para mimetizar la secreción de insulina endógena han aumentado sustancialmente. Sin embargo, aún muchos pacientes se muestran reticentes a utilizar esta opción terapéutica por ser inyectable, poco práctica, por el estigma social o por los eventos adversos como las hipoglucemias y el aumento de peso. Para logar opciones más eficientes y atractivas se ha avanzado en insulinas de efecto ultra rápido, insulinas semanales, insulinas no inyectables, insulinas hepato-preferenciales e insulinas respondedoras a la glucosa.

La insulina aspártica y lispro ultra rápida permiten mayor flexibilidad con un mejor control de la glucemia posprandial, sin aumento de las hipoglucemias. La insulina semanal ecodec posee una mayor estabilidad y mayor unión a la albúmina, logrando una vida media de 196 horas. Diversos estudios de fase 2 mostraron una mayor eficacia en la disminución de parámetros glucémicos y menos hipoglucemias cuando se compara con glargina. La insulina basal Fc también se encuentra en desarrollo con una vida media de 17 días. Se han estudiado diversas insulinas inhaladas y se discontinuaron por efectos adversos y falta de aceptación por parte de los pacientes. Las insulinas orales están en desarrollo por su fácil administración y por contar con un primer paso hepático que las asimilan aún más a la insulina endógena. También las insulinas hepato-preferenciales podrían restaurar el radio insulina portal/periférica como el caso de la insulina lispro contenida en vesículas dirigidas al hígado que mostraron no inferioridad en el descenso de la HbA1c y similares hipoglucemias comparado con lispro en fase 2. Por último, las insulinas respondedoras a la glucosa que modulan su acción en un rango determinado de glucemia parecen marcar el futuro del tratamiento de la DM.

¿Qué hacemos con la metformina?

Alejandra Cicchitti — 2024-10-01

En los últimos años se observa un cambio en el enfoque del tratamiento de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), donde las drogas preferidas para el tratamiento son aquellas que, además del efecto hipoglucemiante, demostraron un beneficio en el riesgo cardio-reno-metabólico. Sin embargo, drogas como la metformina, la cual es potente y con importantes beneficios demostrados, no deben dejarse de tener en consideración.

Durante 60 años la metformina fue considerada la droga de elección en los pacientes con DM2 junto con los cambios de estilo de vida. Su blanco terapéutico es la inhibición de la gluconeogénesis, además de tener propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras en diversas enfermedades relacionadas con el sistema inmunológico a través de mecanismos dependientes e independientes de AMPK que involucran tanto al sistema inmunológico innato como al adaptativo¹. En el enfoque glucocéntrico, metformina logra, al disminuir 0,6.-1% la HbA1c, reducir en forma significativa en un 42% la mortalidad relacionada con la DM, en un 39% el IAM, en un 41% el stroke y en un 29% las complicaciones microvaculares (UKPDS).

En los últimos años las guias² plantean que, luego de los cambios de estilo de vida, de educación diabetológica, evitando la inercia clínica y los condicionantes sociales, debe considerarse el uso de medicación antidiabética teniendo en cuenta las comorbilidades de la persona y los objetivos terapéuticos. Si bien las nuevas drogas como iSGLT-2 y AR-GLP1 han demostrado beneficios reno y cardiovasculares, la metformina sigue siendo una droga de vital importancia en el arsenal terapéutico con comprobada seguridad y beneficios en el tratamiento de las personas con DM2.

¿Combinamos AR-GLP1 + i-SGLT2? Sí o no

Claudia Folino — 2024-10-01

Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (AR-GLP1) y los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT-2) comparten una serie de acciones metabólicas, cardiovasculares y renales que los convierten en un dúo ideal para la terapia combinada. Utilizados en conjunto, corrigen 7 de los 8 mecanismos que conforman el octeto ominoso de DeFronzo; solo la resistencia a la insulina en los adipocitos no se ve afectada¹.

Los efectos aditivos de esta combinación se describieron inicialmente a nivel del control glucémico, la pérdida de peso, la reducción de la presión arterial sistólica y las mejoras en la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) en el estudio DURATION-8 (dapagliflozina sola, exenatida sola, o dapagliflozina más exenatida durante 28 semanas). Un perfil similar en el control glucémico se mostró en el estudio AWARD-10 (dulaglutida más SGLT-2, SGLT-2 solo) y SUSTAIN-9 (semaglutida más SGLT-2, SGLT-2 solo)².

Las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) para adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida/alto riesgo (ASCVD), insuficiencia cardíaca (IC) y/o enfermedad renal crónica (ERC), incluyen un iSGLT-2 y/o un AR-GLP1 con beneficio cardiovascular demostrado como parte del control glucémico, independientemente de la HbA1C, del uso de metformina o de la individualización del tratamiento. Datos emergentes sugieren que el uso de ambas clases de medicamentos proporcionará un beneficio aditivo en los resultados cardiovasculares y renales³. La evidencia que respalda este enfoque incluye los hallazgos del AMPLITUDE-O (Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular Outcomes), Harmony (Albiglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease) y un metaanálisis de ambos. El tratamiento con un AR-GLP1 redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos de manera independiente al uso de un iSGLT-2, sin un aumento en el riesgo de eventos adversos graves^3-4. Cuando se analiza la terapia combinada con iSGLT-2 y AR-GLP1, debemos tener en cuenta que la mayoría de los datos proviene de medicamentos que no están disponibles en nuestro país y que pueden no extrapolarse a pacientes con ICFEr (IC fracción de eyección reducida). La mayoría de los datos provenientes de metaanálisis no pueden evaluar los posibles efectos adicionales o incrementales del tratamiento. Se deben tener en cuenta las dificultades sobre el acceso y el costo al agregar tratamientos. Si bien existe abundante información proveniente del análisis de datos, se requieren ensayos clínicos con las combinaciones utilizadas actualmente, no solo en prevención secundaria, sino en prevención primaria para evaluar la eficacia y costo-efectividad.

¿Cuándo y en quién realizar el diagnóstico?

Liliana Trifone — 2024-10-01

En la última década hubo importantes avances en la prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
En el horizonte actual existen nuevas modalidades de intervención en estadios presintomáticos, como inmunoterapias y otras, que se convierten en una ventana de oportunidad para detener la progresión de la enfermedad.

Comprender la historia natural de la DM facilita la identificación de los individuos susceptibles en fase preclínica de la DM1 y su riesgo de progresión clínica.

Dos ensayos recientes informaron resultados positivos de terapias modificadoras de la enfermedad que sugieren una oportunidad de retrasar la DM1 con teplizumab o preservar las células β residuales con verapamilo oral. La reciente aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) del uso de teplizumab para el tratamiento de la DM1 en etapa temprana significó un cambio en el paradigma de sustitución de insulina a modificación de la enfermedad. En el 95% de los pacientes, los autoanticuerpos anti-insulina, GAD (GAD65), tirosina fosfatasa (IA-2) y transportador de zinc8 (ZnT8) son detectados antes del desarrollo de la DM1 clínica. Más del 80% de los individuos de riesgo DM1 tiene signos de autoinmunidad. Las fase preclínicas se consideran parte de la enfermedad y se definen: a) estadio 1, incluye personas con múltiples autoanticuerpos y normoglucemia; b) estadio 2, incluye múltiples autoanticuerpos y disglucemia; c) estadio 3 tienen DM clínica manifiesta.

Los programas de detección de la DM1 son prioritarios dados los beneficios comprobados de reducción de cetoacidosis diabética (CAD) al debut de DM1 en etapa 3 y la disponibilidad de terapias para retrasar la progresión de la enfermedad.

Es por ello que se desarrolló un Consenso de Expertos (2024) sobre indicaciones de monitoreo de autoanticuerpos en individuos de riesgo: a) familiares y personas que son IAb+; b) las personas que son IAb+ se confirman con una segunda muestra; c) los individuos con un solo IAb+ tienen un menor riesgo de progresión vs. con múltiples IAb+; d) las personas con DM1 en etapa temprana deben someterse a controles médicos periódicos, con evaluaciones periódicas de los niveles de glucosa, educación sobre los síntomas de la DM y la CAD, y apoyo psicosocial; e) a las personas en estadio 2 se les debe ofrecer participación en ensayos o terapias aprobadas.

Se deben realizar más investigaciones sobre la DM1 en etapa temprana para promover, aumentar el rigor de la orientación futura y recomendaciones de la atención clínica en etapas presintomáticas.

Scores de riesgo genético

Gustavo Frechtel — 2024-10-01

La etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) implica un complejo interjuego entre susceptibilidad genética y factores ambientales desencadenantes que terminan generando el ataque inmune contra la célula β del páncreas. Actualmente, gracias al impresionante avance de la genética molecular, se han identificado más de 50 locus asociados al riesgo genético de desarrollar DM1, representando el 80% de su heredabilidad¹.

El riesgo genético de tener DM1 es mayor en familiares de primer grado con la enfermedad con respecto de la población general: 35% cuando la afectada es la madre, 6% cuando es el padre y 4% en el caso de los hermanos. Se reconoce al sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) como el que representa más del 50% de la carga genética en cuanto a la susceptibilidad genética. También se encuentran implicados polimorfismos de nucleótido simple (SNPs) en genes no HLA como el de insulina, y otros que codifican moléculas funcionantes en el sistema inmune, como IL2RA (interleukin 2 receptor subunit alpha), PTPN22 (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22) e IFIH1 (interferon-induced helicase C domain-containing protein 1), entre otros.

Los SNPs de genes del HLA constituyen haplotipos (SNPs que se heredan juntos con mayor frecuencia), como HLA-DR3-DQ2 y HLA DR4-DQ8². En base al significativo avance del conocimiento en la genética de la DM1 y al reconocimiento de los SNPs en genes HLA y no HLA, de acuerdo con los estudios de asociación amplia del genoma (GWAS), se están desarrollando scores de riesgo genético (genetic risk score, GRS) constituidos por alrededor de 70 diferentes SNPs.

Los GRS se han utilizado para determinar el tipo de DM (1 o 2) en pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad entre 20 y 40 años, cuando la presentación clínica no era convincente para definir el fenotipo. En este caso la utilización del GRS permitió definir el tipo de DM al debut de la DM³. Un GRS integrado por 67 SNPs se utilizó para definir el alto riesgo de progresión a DM1 en recién nacidos de la población general⁴. El estudio del área bajo la curva de los GRS arroja valores de alrededor de 0,87, un número suficientemente significativo como para comenzar a utilizarlos en estudios de tamizaje genético poblacional con el objetivo de definir un primer filtro en la identificación de aquellos individuos con riesgo genético de progresar a DM1. Luego se llevaría a cabo la determinación de autoanticuerpos en los pacientes genéticamente susceptibles; de esta manera, se acota la población general a estudiar que es la que aporta el 90% de los pacientes que desarrollará DM1, mientras que el otro 10% lo aportan los familiares de primer grado.

Medicina de precisión en diabetes autoinmune

Alejandro de Dios — 2024-10-01

La diabetes mellitus (DM) autoinmune es una enfermedad muy compleja que requiere un control cuidadoso para evitar complicaciones graves. En los 100 años transcurridos desde el descubrimiento de la insulina, han ido cambiando y mejorando los objetivos de cuidado de la persona con DM autoinmune en relación al enfoque de predicción, prevención, diagnóstico y tratamiento. Estos adelantos se han visto facilitados por importantes avances en el campo de la inmunología, la genética y la historia natural de la DM, que se produjeron en paralelo con los progresos en la administración de insulina y las herramientas para el autocontrol.

La cohorte de pacientes con DM autoinmune es muy heterogénea (existen diferentes endotipos), ya que el inicio de la enfermedad abarca todo el rango de edad; los patrones de disminución de la función de las células beta difieren notablemente y aparición de complicaciones, el control glucémico y la eficacia de la intervención terapéutica son variables. Es por ello que la medicina de precisión en DM se refiere al uso de información genética, molecular, clínica y de estilo de vida para personalizar el tratamiento y prevenir la DM. El objetivo de la medicina de precisión es proporcionar un enfoque más individualizado y efectivo para el tratamiento de la DM, en vez de seguir un enfoque de talla única para todos.

En la presentación analizaré cómo las herramientas del laboratorio de inmunología, los scores genéticos, y los parámetros clínicos y de función de célula beta integrados en plataformas asistidas por inteligencia artificial permitirán la identificación temprana de aquellos individuos en riesgo de presentar la enfermedad e intervenir antes que la desarrollen. Asimismo, una vez diagnosticada la enfermedad, poder identificar diferentes endotipos y de esta forma optimizar el tratamiento insulínico y no insulínico para reducir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con DM autoinmune.

¿Difiere el tratamiento de la dislipidemia?

Silvio Schraier — 2024-10-01

Si bien las opciones terapéuticas para la atención de las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) han mejorado, permitiendo que vivan más y mejor, la expectativa de vida sigue siendo de aproximadamente 10 años menos, y es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) la causa número uno de morbimortalidad.

Además de los factores de riesgo cardiovascular típicos o modificables (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, historia cardiovascular familiar, etc.), la hiperglucemia a largo plazo tiene un impacto significativo induciendo estrés oxidativo, inflamación vascular, adhesión de monocitos, engrosamiento de la pared arterial y disfunción endotelial; hay anomalías cualitativas y funcionales significativas de las lipoproteínas, aún en pacientes con buen control. Sumada a la enfermedad cardiovascular, frecuentemente hay asociación con nefropatía.

Además de todos los factores mencionados, conocidos como modificables, tiene un papel trascendental un factor de riesgo no modificable: la edad al momento del diagnóstico. Los pacientes con DM1 de inicio a una edad temprana tienen un riesgo cardiovascular sustancialmente mayor.

Pero, aún en pacientes con DM1 con buen control diabetológico y sin factores de riesgo cardiovascular adicionales, el riesgo de ECVA sigue siendo significativamente mayor, lo que indica la participación de factores potenciales complementarios: la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa, así como la disfunción del sistema inmunológico, exacerban las vías inflamatorias y pueden empeorar la ECVA. Finalmente, muchas veces como causa del tratamiento, los pacientes tienen sobrepeso u obesidad que agrava la ECVA con mecanismos fisiopatológicos similares a los observados en la DM2.

El riesgo de muerte por cualquier causa fue 1,5 veces mayor en la DM1 a una edad >50 años, con una tendencia similar para la muerte cardiovascular. Es imprescindible la evaluación de los niveles de colesterol de LDL, HDL, triglicéridos y, de ser posible, de apoproteína B (como gold standard de dislipidemia), albuminuria/ creatininuria en muestra aislada e, idealmente, proteína C reactiva altamente sensible.

El manejo de la dislipidemia, especialmente con estatinas, demostró ser de gran beneficio en la prevención de la ECVA clínica. Dado que muchos pacientes no logran alcanzar los niveles bajos de colesterol de LDL recomendados en estas pautas, a menudo se requiere una terapia complementaria, como la adición de ezetimiba, ácido bempedoico o inhibidores de PCSK9 para alcanzar dichos objetivos.

Algoritmo terapéutico de la hipertensión arterial

Solange Houssay — 2024-10-01

La enfermedad cardiovascular representa el 25% de las muertes en los pacientes con inicio de diabetes mellitus (DM) antes de los 20 años. La cardiopatía coronaria prematura y el accidente cerebrovascular (ACV) causan el 27% y el 6%, respectivamente, de las muertes en los pacientes con DM <45 años.

En las encuestas de salud realizadas a personas de entre 20 y 44 años, el 29% de aquellos con DM (en comparación con 8% de los no DM) informaron tener hipertensión arterial (HTA). La HTA es más frecuente en hombres, con microangiopatía, sobrepeso/obesidad, en adultos mayores y con una duración más prolongada de la DM1. La HTA también aumenta en prevalencia con el deterioro de la función renal.

Se considera que la causa de la HTA es la nefropatía diabética, aunque algunos pacientes (frecuentemente con una fuerte historia familiar de HTA) pueden desarrollarla en ausencia de enfermedad renal manifiesta.

La reducción de la presión arterial (PA) en personas con HTA y DM1 disminuye los eventos macrovasculares y la mortalidad, y previene las complicaciones microvasculares, como la nefropatía y la retinopatía.

El tratamiento farmacológico debe iniciarse cuando la PAS sea ≥140 mmHg o la PAD ≥90 mmHg para alcanzar, si se tolera, un objetivo de <130/80 mmHg, que demostró brindar mayor protección en comparación con valores más altos, particularmente contra el ACV y la progresión de la enfermedad renal por DM (ERD). En <13 años se define como un promedio de PAS y PAD ≥ percentilo 95 según género, edad y altura, de tres o más ocasiones. En mayores de 13 años la HTA se define como un promedio de PAS y PAD ≥130/80 mmHg.

Los AR-GLP1 han demostrado una reducción de los eventos CV y una pérdida de peso considerable. El uso de los AR-GLP1 ha sido recomendado por las Guías de la European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes (ESC/EASD) como tratamiento de la DM en pacientes con un evento CV, daño de órgano blanco (DOB) o múltiples factores de riesgo. Los AR-GLP1 pueden reducir la PA en el consultorio y en el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) en varios mmHg, incluso cuando los pacientes están bajo tratamiento con múltiples antihipertensivos. El nuevo agonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo (finerenona) proporciona protección cardíaca y renal en pacientes con nefropatía diabética. En este contexto, la finerenona indujo reducciones pequeñas, pero significativas de la PA.

Tratamiento farmacológico versus cirugía bariátrica en diabetes mellitus y obesidad

Susana Fuentes — 2024-10-01

El tratamiento de la obesidad y de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha avanzado significativamente con la introducción de nuevos fármacos que no solo ayudan en la pérdida de peso, sino que también mejoran el control glucémico y reducen el riesgo de complicaciones asociadas. A continuación, se presentan algunos de los nuevos fármacos más prometedores y sus beneficios, así como su coadyuvancia con la cirugía bariátrica.

Agonistas del receptor GLP-1. Los agonistas del receptor GLP-1 (glucagon-like peptide-1) son una clase de medicamentos que mostraron una eficacia notable en la reducción del peso corporal y el control de la DM2.

- Semaglutida: este medicamento se ha convertido en un referente en el tratamiento de la obesidad. En estudios clínicos, la semaglutida comprobó una reducción del peso corporal de hasta el 15% en pacientes con obesidad. Además, mejora significativamente el control glucémico, lo que es crucial para personas con DM2.

- Liraglutida: ayuda a reducir el apetito y la ingesta calórica, facilitando así una pérdida de peso sostenida. También tiene efectos cardioprotectores, lo que es beneficioso para pacientes con riesgo cardiovascular elevado.

Beneficios en la salud. Los nuevos fármacos para la obesidad no solo se enfocan en la pérdida de peso, sino que también aportan una serie de beneficios adicionales para la salud:

- Control glucémico mejorado: los agonistas del GLP-1 ayudan a reducir los niveles de glucosa en sangre, lo que es esencial para la prevención de complicaciones asociadas con la DM.

- Reducción del riesgo cardiovascular: estos medicamentos mostraron efectos beneficiosos en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, como infarto y accidente cerebrovascular. Esto es particularmente relevante dado que la obesidad y la DM2 están asociadas con un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.

- Pérdida de peso: se asocia con reducción del riesgo de complicaciones asociadas con la obesidad, como la apnea del sueño, la osteoartritis y ciertos tipos de cáncer.

Coadyuvancia con la cirugía bariátrica. Los nuevos fármacos pueden ayudar a mantener los resultados de la cirugía bariátrica a largo plazo, reduciendo el riesgo de reganancia de peso y recurrencia de DM2.

El avance continuo en estas áreas y la individualización del tratamiento son esenciales para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de las personas. La combinación de estos enfoques promete una era de tratamiento más eficaz y personalizada en la lucha contra la obesidad y la DM.

Señalización de la insulina y la actividad física en el músculo esquelético

Martín Pavarotti — 2024-10-01

El músculo esquelético es vital para regular la glucemia, incrementando la incorporación de glucosa tanto por insulina como por acción de la actividad física. El aumento de insulina provoca la activación de su receptor, desencadenando una importante cascada de señalización en la que intervienen moduladores como IRS, PI3K, Akt, AS160 (TBC1D4), Rac-1, remodelado de actina, etc.

Con respecto a la activación disparada por el ejercicio físico, las vías de señalización dilucidadas hasta ahora demostraron ser esenciales en dicho proceso. Entre las vías más estudiadas encontramos: la activación de la proteína quinasa activada por AMP 5ʹ (AMPK), el incremento de calcio y la activación de proteínas sensoras de calcio (CaMKK, CaMKII y nPKC), las cuales a su vez modifican su estado de fosforilación luego del ejercicio, y una serie de proteínas sensibles al estiramiento que permiten la activación de Rac1, PAK, remodelado de actina, etc. Así, ambos estímulos (insulina y actividad física) incrementan el transporte de glucosa gracias a la activación de dos procesos esenciales: el tráfico de las vesículas transportadoras de GLUT4 y la fusión de estas con la membrana plasmática. El tráfico de las vesículas requiere de proteínas Rabs (Rab8 y Rab13), mientras que la fusión de membranas exige la participación de proteínas capaces de fusionar las membranas vesicular y plasmática, y las SNAREs (Sintaxina4, SNAP23 y VAMP2). Finalmente, estos eventos permiten el incremento de GLUT4 en la superficie celular, lo que posibilita la captación de glucosa y la disminución de la glucemia.

De la fisiopatología a las implicancias clínicas

Fernando Botto — 2024-10-01

En noviembre de 2024, la American Heart Association se refirió al síndrome cardio-reno-metabólico al presentar en sociedad su recientemente modificado puntaje de riesgo, denominado PREVENT. Acertadamente incluye la razón albúmina/creatinina, la hemoglobina glicosilada y determinantes sociales de la salud. Sin embargo, resulta muy apropiado hablar de síndrome metabólico-reno-vascular (SMRV), como la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) ha titulado a este simposio. Apropiado porque los inicios tempranos (infancia y adolescencia) del SMRV son claramente metabólicos, y las complicaciones mayores tardías son claramente cardiovasculares, renales y neurológicas.

Todo se inicia con la carga genética en la fecundación, se suma la epigenética intrauterina (programación fetal), la epigenética en la infancia y la adolescencia (entorno social, ambiental, polución, nivel socioeconómico, comunidad, barrio), las cuestiones del comportamiento (alimentación, ejercicio, peso, tabaquismo, calidad del sueño) y finalmente los factores de riesgo “físico-químicos” clásicos (hipertensión, dislipidemia, adiposidad, disglucemia). Esta trayectoria que arranca en los primeros años de vida con una vulnerabilidad individual de distinto grado, marcará el futuro de cada individuo porque inicia en las arterias el inevitable destino de la aterosclerosis y la arteriosclerosis. Ambas son frecuentes y existen, aunque casi indetectables, desde la segunda década de la vida. Silenciosamente, progresarán durante 20 o 30 años, y se constituirán en la primera causa de muerte en el mundo a partir de los 35-40 años. El combinado de eventos incluye infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e insuficiencia renal.

Los mecanismos íntimos o fisiopatológicos precoces radican genéricamente en la adiposidad y la disglicemia, pero se concentran en la resistencia a la insulina, la inflamación de bajo grado, el estrés oxidativo, la disfunción endotelial, las especies reactivas del oxígeno, y otros, todos relacionados a otros intermediarios muy necesarios que son la disposición de grasa ectópica, el rol clave de la microbiota y el hígado.

La única estrategia para mejorar la pandemia de adiposidad y disglucemia precoz es: 1) la educación temprana perinatal, en la infancia y en la adolescencia; 2) la prevención primordial y luego primaria; 3) la detección precoz de la aterosclerosis, arteriosclerosis, cardiopatía estructural (aurículas y ventrículos) y nefropatía, y 4) el tratamiento agresivo con alimentación saludable, ejercicio, control de peso, evitar malos hábitos, etc., y eventualmente medidas farmacológicas, siempre siguiendo la búsqueda de objetivos claros (peso, presión arterial, niveles de lípidos, glucemia, marcadores inflamatorios, etc.).

Nefropatía diabética: nuevos mecanismos y opciones farmacológicas

Alicia Elbert — 2024-10-01

Actualmente observamos el crecimiento exponencial de la “diabetes mellitus (DM) en el mundo” y sus consecuencias. ¿Cuál es nuestro desafío?

El paradigma en la elección de la medicación para los pacientes con DM se ha modificado desde un criterio “glucocéntrico” a uno “cardio-reno-metabólico”, lo que permitió aunar algunos conceptos nuevos para establecer la elección en el tratamiento y evitar la aparición y/o la progresión de las complicaciones cardiovasculares y/o renales.

Durante décadas centrábamos nuestros objetivos en los factores de riesgo (el control de la glucemia, presión, colesterol); hoy debemos centrarnos en individualizar la evaluación del riesgo cardiovascular.

Sin embargo, “el verdadero paradigma” es comprender que la raíz de la mayoría de los factores de riesgo y de las complicaciones cardiorrenales se presenta por la nueva y creciente problemática que no jerarquizamos durante décadas como causa iniciadora, que es “la inflamación” consecuencia del aumento peso corporal en la mayoría de las poblaciones mundiales y en la Argentina.

Si nos centramos en la protección renal, debemos entender que la grasa central es en general la causante precoz de las mismas alteraciones que podemos observar en la DM y que genera también una glomerulopatía propia, focal y segmentaria.

Sabemos que para evitar la aparición en DM de la enfermedad renal hay que evaluar precozmente las alteraciones como la albuminuria y la tasa de filtrado glomerular. ¿Deberíamos realizar lo misma en obesidad? ¿Cuál es el momento oportuno y cuál es la dificultad? Es importante conocer esas dificultades en el diagnostico para elegir el tratamiento adecuado. Debemos considerar que la mayoría de nuestros pacientes comparte esta “epidemia gemela” DM y obesidad.

Con respecto al tratamiento, en la actualidad se produjeron cambios tanto el entendimiento de la fisiopatología como en la decisión del uso de drogas con efecto cardio-reno-metabólico, además del alcance de las metas hipertensivas, de las alteraciones lipídicas y del peso, sus evidencias determinaron modificaciones en las guías de diabetes y de la The National Kidney Foundation (NKF) que serán el tema de esta disertación.

Estrategias de reducción de riesgo cardiovascular en personas con diabetes: ¿qué hemos aprendido?

Ezequiel Forte — 2024-10-01

Las personas con diabetes mellitus (DM) tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que es esencial implementar estrategias efectivas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, infarto, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. El manejo multifactorial y multidisciplinar centrado en la persona es clave para la prevención de la ECV. Asimismo, la prevención de la insuficiencia cardíaca, de la enfermedad renal y el manejo adecuado de la adiposopatía son factores clave, derivados de la efectividad y seguridad de las nuevas estrategias terapéuticas. La adopción de un estilo de vida saludable sigue siendo la piedra basal donde se debe apoyar toda estrategia farmacológica. Esto incluye una dieta balanceada y saludable, así como la práctica de actividad física regular. El manejo de la hipertensión es crucial, utilizando medicamentos antihipertensivos como iECA o ARAII. Se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg o incluso más baja en algunos pacientes.

El control de los lípidos es otra estrategia fundamental. Las estatinas son la piedra angular del tratamiento para reducir el colesterol LDL y en personas con DM de alto riesgo cardiovascular se deberían considerar objetivos más estrictos que se pueden alcanzar con terapias combinadas desde el comienzo del tratamiento (estatinas, ezetimibe, bempedoico, iPCSK9, inclisiran) para alcanzar un LDL por debajo de 70 mg/dL, por debajo de 55 mg/dl o más bajo todavía para reducir al mínimo el riesgo lipídico (cuanto más bajo mejor, cuanto antes mejor). Además, es importante manejar otros factores de riesgo como los triglicéridos y el colesterol HDL teniendo en cuenta que hoy en día contamos con estrategias que comprobaron reducir el riesgo derivado de los remanentes del colesterol como el uso de eicosapento de etilo (EPA).

Finalmente, el uso precoz de medicamentos antidiabéticos con beneficios cardiovasculares, como los iSGLT2 y los AR-GLP1, puede proporcionar una protección adicional contra las ECV y lograr la reducción global de los factores de riesgo dado que estas estrategias atacan la raíz de la ECV como son las alteraciones mitocondriales, la inflamación, la reducción de radicales libres, el estrés oxidativo, la aterosclerosis, la albuminuria, etc. En resumen, una combinación de manejo de la presión arterial, adecuado manejo de los lípidos, adopción de un estilo de vida saludable y uso de medicamentos cardio-reno protectores son estrategias esenciales para reducir el riesgo cardiovascular en personas con DM.

Diabetes mellitus tipo 2: individualizando el plan alimentario. ¿Cuándo elegir dieta cetogénica versus ayuno intermitente?

Susana Gutt — 2024-10-01

El patrón de alimentación de ayuno intermitente (AI) surge de tradiciones antiguas, practicado por diferentes comunidades por razones culturales o religiosas. Hipócrates escribió: “Comer cuando estás enfermo es para alimentar tu enfermedad”, mientras que Plutarco sugirió: “En lugar de usar medicamentos, mejor ayunar hoy”.

El AI se diferencia de la restricción calórica (RC) y si bien a corto plazo demostró mejorar diferentes factores de riesgo cardiovascular, mantenerla durante períodos prolongados es dificultoso y se produce reganancia de peso.

El AI consiste en un patrón de períodos de tiempo desde 12 h hasta varios días con consumo de pocas o ninguna caloría. Hay diferentes tipos de AI con horarios o días de ayuno y el resto de horas o días con ingesta isocalórica o hipocalórica. Esta propuesta terapéutica debe ser consensuada con el paciente y se considera que imita patrones de alimentación humanos de ingesta, la intermitencia. La bibliografía muestra datos que respaldan los beneficios con respecto a la pérdida de peso y la salud cardiometabólica ya que la alimentación con restricción de tiempo resultó en una disminución de la ingesta energética y del peso corporal, también de la masa grasa corporal, la presión arterial, así como de la glucemia, los triglicéridos, la tolerancia a la glucosa y los marcadores inflamatorios.

El AI está indicado en personas con diabetes mellitus tipo 2; mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa por disminución de la adiposidad y de la resistencia a la insulina, disminuye la ingesta calórica y por ello la producción de insulina, aumenta los niveles de AMPK y la reprogramación metabólica en relación con el sistema circadiano que interviene en la regulación de la homeostasis energética en el contexto de los ciclos día/noche y, a su vez, dirige a relojes moleculares codificados genéticamente, cerebrales y en otros órganos, desarrollado en la evolución y cuya función es alinear el metabolismo con la hora del día.

Diabetes mellitus tipo 2: individualizando el plan alimentario. ¿Cuándo elegir dieta cetogénica versus ayuno intermitente?

María Yuma — 2024-10-10

Las recomendaciones nutricionales de la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) incluyen, entre los planes de alimentación, las dietas bajas en carbohidratos (DBCH)¹. La dieta cetogénica (DC), también denominada dieta Keto, es un tipo de DBCH que restringe la cantidad diaria total de CH a <50 g, o a menos del 10% de las calorías diarias, con un 70-80% de calorías derivadas de las grasas¹, fuente primaria de combustible. Como resultado, se establece un estado de cetosis con la consecuente disminución de los niveles de glucemia.

Recientes metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados demostraron consistentemente la eficacia de la DC en el control y la estabilidad glucémica (glucemia en ayunas/HbA1c), la reducción del peso corporal y el aumento de la sensibilidad a la insulina en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sobrepeso/obesidad en comparación con otras dietas^2,3. En adultos con DM2, la evidencia muestra que la DC es segura¹, y el enfoque se individualiza valorando los riesgos y beneficios. Un riesgo posible de la DC es la hipoglucemia que implica supervisión médica periódica y ajuste del plan de insulinoterapia y fármacos antidiabéticos para minimizar su aparición. Un desafío importante de la DC en las personas con DM2 es la adherencia a largo plazo⁴ y compromete a su reevaluación regular^2,3. La DC como opción a considerar dentro del enfoque dietético de las personas con DM2 es eficaz en reducir la HbA1C y el requerimiento de fármacos antihiperglucemiantes. En los próximos años existirá información disponible acerca de los factores que determinen qué personas se beneficiarían con un enfoque dietético específico, valorando las características conductuales, culturales y ambientales que son condicionantes del éxito en la construcción de hábitos de vida más saludables, individualizando el plan alimentario.

Proyecto Sendas: la diabetes va a la escuela

Florencia Grabois — 2024-10-01

El programa SENDAS se centra en la educación para el cuidado y apoyo de los niños, niñas y adolescentes (NNyA) con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en el entorno escolar con el objetivo de brindar herramientas a toda la comunidad educativa generando un ambiente inclusivo y seguro.

Este programa de educación estructurado está dirigido a las escuelas primarias a las que asisten NNyA con DM1. Se desarrolla en tres módulos educativos destinados al personal docente y no docente de la escuela, las familias y los compañeros de clase.

Los educadores que brindan el programa forman parte de equipos transdisciplinarios que comparten un abordaje integral que incluye aspectos relacionados con hábitos nutricionales y de actividad física, emociones, manejo de hipo e hiperglucemias en la escuela, así como diversas situaciones sociales y culturales. Los educadores forman parte de instituciones de salud y de universidades, con avales locales de municipios u organismos provinciales de Salud y Educación.

El material educativo consta del Kids school pack argentina de la International Diabetes Federation (IDF) apoyado por Sanofi y la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), el cual fue adaptado por los miembros del Comité de Pediatría de la Sociedad Argentina de Diabetes.

En Argentina, la ley 23753, y la modificatoria 26914 resolución 2820/22, establece lineamientos sobre el derecho a la educación para el autocuidado y apoyo de las personas con diabetes y sus cuidadores. El programa educativo SENDAS se desarrolla desde 2020 alcanzando a más de 128 escuelas en todo el país, y continúa adaptándose a las necesidades de la población pediátrica en la “lectura fácil” y desarrollando material educativo digital interactivo.

Exploradores en diabetes: aprender jugando

Laura Pomares — 2024-10-01

La gamificación se refiere al uso de atributos de juego en un contexto no lúdico. Los educadores de las profesiones de la salud recurren cada vez más a la gamificación para optimizar los resultados de aprendizaje de los pacientes y su entorno. Sin embargo, poco se conoce sobre el concepto de gamificación y sus posibles mecanismos de funcionamiento¹.

Lo lúdico involucra un proceso de pensamiento y mecánica de juego para atraer a los participantes y ayudar a resolver problemas. Los juegos educativos, mediante la aplicación del diseño y los elementos del juego en entornos de aprendizaje, motivan a los estudiantes a aprender y mejoran el proceso de enseñanza y aprendizaje². La autogestión de enfermedades crónicas es un problema de salud pública de interés mundial y la gamificación es una estrategia emergente para mejorar la participación de los pacientes en la autonomía y el empoderamiento de la enfermedad, y lograr así mejores resultados³.

Existen escasas publicaciones sobre el uso de herramientas de gamificación utilizadas en el campo de la diabetes mellitus (DM) de forma sistemática y sus efectos en el grupo objetivo. La educación diabetológica para el automanejo (EDAM) de la DM1 en niños y adolescentes es fundamental para mejorar la toma de decisiones y permite empoderar al paciente, generando mayor confianza y autonomía. Adicionalmente, el apoyo entre pares ha demostrado ser útil para mejorar la aceptación y la adherencia.

Con un enfoque similar al utilizado en el “Movimiento Scout”, en la ciudad de Corrientes se desarrolló el programa educativo: “Exploradores en Diabetes”, basado en los intereses de los participantes, niños y adolescentes con DM1, compuesto por un marco simbólico sugerente (para el cual se publicó un “Manual del Explorador en Diabetes”)⁴, y un sistema progresivo de objetivos y actividades educativas variadas, incluyendo juegos, habilidades útiles y servicios a la comunidad. En el proyecto educativo, que incluyó herramientas de gamificación, se obtuvieron resultados positivos, con mejoras en las métricas del control de la DM, evaluadas por las bajadas de datos del monitoreo continuo de glucosa.

En conclusión, la gamificación de la DM tiene la capacidad de cambiar los comportamientos de salud entre todos los grupos de edad, y puede crear un entorno de aprendizaje innovador, atractivo e interactivo acompañado de diversión y compromiso.

¿Puede la educación en diabetes mellitus gestacional mejorar los resultados perinatales?

Elizabeth Méndez — 2024-10-01

La diabetes mellitus gestacional (DMG), intolerancia a la glucosa manifestada durante el embarazo, se asocia con alto riesgo materno y del feto/bebé para desarrollar complicaciones gestacionales y en el posparto, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (DM2)¹.

Tanto la morbilidad materno-infantil como su impacto socioeconómico negativo pueden reducirse significativamente mediante un diagnóstico temprano, incorporando la educación terapéutica como parte del tratamiento². Por tal motivo hemos desarrollado un modelo educativo estructurado, integral y multifactorial “EDUGEST”³ cuyo objetivo principal es promover la acción conjunta de los centros de atención primaria (CAPS) y las Maternidades en Argentina para facilitar el acceso de las pacientes a la consulta temprana, al diagnóstico oportuno y al tratamiento adecuado mediante la implementación del programa, con la intención de proveer conocimientos que conlleven a la adopción de actitudes proactivas positivas, tanto de los integrantes del equipo de salud, los educadores y a la gestante, mejorando su calidad de vida y previniendo las complicaciones a largo plazo tanto en la madre como en la descendencia.

Fue un estudio prospectivo controlado y secuencial, con evaluación cuantitativa de resultados, que permitió: a) validar el algoritmo diagnóstico a implementar; b) definir las ventajas clínicas, metabólicas, terapéuticas y el costo-efectividad del modelo educativo utilizado.

Para alcanzar los objetivos enunciados, organizamos una red de reclutamiento de gestantes en 10 maternidades de diferentes provincias argentinas. En cada lugar se realizan campañas de sensibilización difundiendo información sobre la DMG, su impacto en salud y se entregan kits educativos para usar en los talleres. Se dictan talleres programados con modalidad de pequeños grupos para embarazadas con DMG y sus familiares, con teleseguimiento a través de los TICs para reforzar el control y estimular la consulta posparto para su reclasificación.

Hasta la fecha han participado del programa 1.276 mujeres con DMG y un IMC de 31,4±6,6. De estas, se reclasificaron 615 (48,2%), el 19,5% compatible con prediabetes y el 4,2% con DM2. Se observa que con la intervención educativa hay un cambio en el patrón nutricional con disminución del ingreso calórico sin impactar en el peso del bebé a expensas de la disminución de los azúcares refinados y las grasas saturadas⁴.

Finalmente, el EDUGEST pretende interrumpir el círculo vicioso generado por la DMG sobre la futura DM2 en la madre y el niño al promover la adopción de hábitos saludables.

Experiencia en Atención Primaria de la Salud y educación en diabetes mellitus tipo 2

Silvia Saavedra — 2024-10-01

La principal herramienta empleada es la educación impartida a cada miembro del equipo del Primer Nivel de Atención mediante cursos presenciales y online. Se evalúa objetivamente en forma parcial y final los conocimientos y habilidades, promoviendo la integridad académica y el acceso a entornos educativos en el nivel superior. Entre las intervenciones a evaluar, la identificación temprana de personas con prediabetes y diabetes mellitus (DM) proporciona una mejor calidad de atención, con registros sistemáticos de los parámetros clínicos y metabólicos de los pacientes (registro QUALIDIAD). Los cursos dados se estructuraron con la evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes. Se capacitaron médicos y enfermeras en la Universidad Nacional de La Plata, mientras que en la Universidad Nacional del Nordeste se formó a nutricionistas, obstetras y agentes sanitarios.

El proyecto propone utilizar un diseño antes-después en la calidad de atención de personas con DM o riesgo aumentado de desarrollar esta condición a los 6 y 12 meses de su implementación en Centros de Atención Primaria pertenecientes a Salta, San Juan y Tandil. Incluye a personas adultas ≥18 años con diagnóstico de DM o con alto riesgo de desarrollarla, con cobertura pública exclusiva que dieron su consentimiento para participar en el estudio. Se incorporaron estrategias innovadoras, como envío de mensajes por SMS con contenido educativo sobre DM, y sistema de programación de turnos integrado a mensaje recordatorio para optimizar la asistencia y lograr el seguimiento clínico. También, talleres de formación diseñados con actividades para el sujeto y su entorno, teniendo en cuenta cada ciudad con sus particularidades. Algunas acciones desarrolladas fueron el test de FINDRISC, cocina en vivo, kits de juegos variados, siembra y cosecha en la huerta, rutinas de ejercicios físicos, entre otras. Este trabajo muestra estrategias innovadoras para el equipo de salud y pacientes ofreciendo intervenciones eficaces para la prevención y el tratamiento de la DM.

Fármacos no insulínicos en diabetes mellitus autoinmune. Por el “sí”

Joaquín González — 2024-10-01

La insulinoterapia sigue siendo la piedra fundamental para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Sin embargo, la mayoría de las personas con DM1 no logra alcanzar metas de control glucémico (HbA1c). En las últimas décadas se han visto incrementos del IMC, acompañados de un aumento de la resistencia a la insulina, muchas veces consecuencia de una insulinoterapia inadecuada. Además, este grupo de pacientes presenta un elevado riesgo cardiovascular y disminución de la expectativa de vida.

La DM1 es una enfermedad compleja y por lo tanto se debe plantear una terapéutica más acorde desde el punto de vista fisiopatológico, que acompañe al reemplazo hormonal.

Estos son argumentos que justifican los estudios con fármacos no insulínicos complementarios a la insulinoterapia como metformina, DPP-4 inhibidores, GLP-1 agonistas, tiazolidinedionas, inhibidores de alfa glucosidasa, SGLT-2 inhibidores y miméticos de amilina en DM1. Algunos de estos estudios han mostrado beneficios sobre la HbA1c, el IMC, la variabilidad glucémica y la reducción del requerimiento de insulina, aunque como toda terapia farmacológica no están exentos de efectos adversos. El uso de algunos de estos fármacos podría además aportar beneficios sobre eventos cardiovasculares y renales.

Fármacos no insulínicos en diabetes mellitus autoinmune. Por el “No”

Edgardo Trinajstic — 2024-10-01

En el manejo de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), el uso de medicamentos distintos a la insulina (MDI) se propuso para mejorar el control glucémico y otros parámetros metabólicos. Sin embargo, existen argumentos sólidos para mantener la terapia basada exclusivamente en insulina.

Eficacia limitada de MDI. Diferentes estudios muestran que proporcionan mejoras marginales en el control de la glucosa con reducciones promedio en HbA1c de solo 0,2-0,5%.
Aumento del riesgo de hipoglucemia y efectos secundarios. El uso de MDI junto con insulina ha demostrado un incremento en el riesgo de hipoglucemia y efectos secundarios, lo que podría complicar aún más el manejo de la DM1.
Evidencia insuficiente para el beneficio a largo plazo. Los estudios actuales sobre la adición de MDI son de corta duración y con pocos participantes, resultando en evidencias insuficientes y clínicamente insignificantes para respaldar su uso generalizado
Complicaciones asociadas a nuevas terapias. Medicamentos como los inhibidores de SGLT2, aunque prometedores, están asociados con riesgos significativos como la cetoacidosis diabética euglucémica, lo que plantea serias preocupaciones de seguridad
Estrategias individualizadas y monitoreo cercano. Si se considera el uso de terapias adjuntas, se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa de las características específicas del paciente y un monitoreo cercano para ajustar las dosis de insulina y minimizar los riesgos

En conclusión, la terapia con insulina sigue siendo la piedra angular en el manejo de la DM1. Los MDI no han demostrado una eficacia suficiente ni un perfil de seguridad adecuado para justificar su uso generalizado como tratamiento adjunto en estos pacientes. Se recomienda continuar con un manejo intensivo y personalizado de la insulina para alcanzar los objetivos glucémicos y minimizar las complicaciones.

Ventajas y desventajas de adoptar el valor a los 60´ en la prueba oral de tolerancia a la glucosa

Graciela Pennachiotti — 2024-10-01

La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) ha sido crucial en la detección de la prediabetes y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) por más de un siglo. Sin embargo, actualmente existen debates sobre los puntos de corte aceptables internacionalmente para definir la hiperglucemia intermedia usando glucemia en ayunas, glucemia post sobrecarga a las 2 h (POTG 2h) y HbA1c. Pese a esto, hay un consenso global en el uso de la POTG 2 h para definir estados disglucémicos.

Recientemente se ha propuesto el uso de la glucemia a la hora (POTG 1h) durante la POTG, ya que podría identificar individuos con mayor riesgo de progresión a DM2 y sus complicaciones, facilitando intervenciones tempranas y potencialmente reemplazando la POTG convencional de 2 h. Diversos estudios evidencian que una POTG 1 h >155 mg/dL en personas con tolerancia normal a la glucosa es altamente predictiva de progresión a DM2, complicaciones micro y macrovasculares, y mortalidad.

La International Diabetes Federation (IDF) apoya el uso de la POTG 1 h para identificar a aquellos con mayor riesgo de DM2, argumentando que podría reemplazar los criterios diagnósticos actuales debido a su capacidad para identificar mejor a los individuos en riesgo. Sin embargo, hay desventajas potenciales, como la necesidad de estandarizar y validar esta prueba antes de su implementación global. A pesar de estos retos, la evidencia apoya la reevaluación de las estrategias de diagnóstico y cribado para incluir la POTG 1 h, lo que podría mejorar significativamente la prevención y el manejo de la DM a nivel mundial.

¿Es hora de considerar a la prediabetes y a la diabetes mellitus como una sola entidad?

Víctor Commendatore — 2024-10-01

Para responder esta pregunta deberemos considerar las siguientes evidencias:

El riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a 7 años de seguimiento aumenta desde los valores normales altos de glucemia en ayunas (GA) entre 90-94 vs. <85 mg/dL HR 1,49 (IC 1,23-1,79) p<0,00, entre 95-99 vs. <85 mg/dL HR 2,33 (IC 1,95-2,79) p<0,00. Un estudio en Islas Mauricio define por curvas ROC una GA inicial de 97 mg/dL para incidencia de DM2 diagnosticada a los 5 años utilizando la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) y de 99 mg/dL utilizando GA.
Las alteraciones en la secreción de insulina comienzan con la declinación del primer pico a partir de los 90 mg/dL de GA, haciéndose francamente detectables a partir de los 100 mg/dL.
Las complicaciones microvasculares comienzan durante la prediabetes (PDM2), habiendo evidencia respecto de que no existe un umbral por encima del cual aumenten exponencialmente la retinopatía (RD), la nefropatía o la neuropatía.
Las complicaciones macrovasculares comienzan durante la PDM2, no existe un umbral por encima del cual aumenten exponencialmente las enfermedades cardiovasculares (ECV); aunque hay estudios que nos orientan a pensar que no todos aquellos que presentan PDM2 aumentan el riesgo de sufrir ECV, sino solo aquellos que luego evolucionarán a DM2.
En niños y adolescentes con GA ≥100 mg/dL, generalmente asociada con obesidad, el deterioro de la secreción de insulina es más acelerado que en adultos y se asocia con aumento del riesgo cardiometabólico. Además, la resistencia a la insulina comienza años antes del diagnóstico de la DM2 e incluso de la PDM2, influenciada por el medio ambiente, los hábitos alimentarios nocivos, el sedentarismo, la obesidad, la inflamación crónica de bajo grado y la disfunción mitocondrial. La hiperglucemia se manifiesta cuando la célula beta no logra mantener los niveles normales, teniendo esta disfunción un claro componente genético.

Por lo expuesto, no deberíamos sostener el diagnóstico de DM2 sobre los puntos de corte actuales, adoptados sobre datos ofrecidos por estudios envejecidos, basados en el presunto umbral para el aumento de la RD, siendo esta solo una de las complicaciones presentes en la DM2.

Abordaje de la nefropatía incipiente

Guillermo De Marziani — 2024-10-01

La enfermedad renal crónica (ERC) se ha reconocido como un problema de salud pública a nivel mundial. Varios estudios epidemiológicos publicados durante la última década sugieren que la prevalencia de la ERC en la población general está en aumento. En 2017, en el estudio Global Burden of Disease, se registraron 697.5 millones de casos de ERC, con una prevalencia global del 9,1%.

La nefropatía diabética (ND) es una complicación a largo plazo de gran importancia que afecta aproximadamente al 30% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y al 40% de los pacientes con DM2. Representa la principal causa de enfermedad renal avanzada (ERA) a nivel mundial y aproximadamente el 40% de la población incidente que requiere terapia de reemplazo renal; la incidencia, la presentación y el curso de la ND varían considerablemente entre los diferentes países.

La definición, estadificación y clasificación de la ERC propuesta por la guía KDIGO 2012 sobre ERC ha sido ampliamente aceptada e implementada. Las investigaciones destacaron que los estadios o categorías específicas de la ERC, definidas por el nivel de TFG y albuminuria de forma independiente, predicen un mayor riesgo relativo (RR) de resultados adversos. A pesar del reconocimiento cada vez mayor de la verdadera carga de la ERC, aún hay controversia y falta de consenso sobre los verdaderos umbrales de las herramientas de diagnóstico, la utilidad del tamizaje poblacional o los programas diseñados para ello debido a la complejidad del entorno sociopolítico y de los recursos disponibles.

La definición de ERC es objeto de intenso debate en la literatura nefrológica actual. La principal preocupación es la sobreestimación de la prevalencia de la TFG en la población adulta mayor (medicalización de la senescencia) y la subestimación en pacientes adultos y adultos jóvenes. Un umbral universal no considera la disminución fisiológica de la TFG con el envejecimiento, ni tiene en cuenta el riesgo de mortalidad y ERA en diferentes poblaciones. Los datos epidemiológicos demuestran una fuerte relación entre los niveles de albúmina urinaria con el riesgo de desarrollo de enfermedad renal y cardiovascular (ECV), y la ECV observada incluso en niveles muy bajos, como >10 mg/g. Por lo tanto, es un desafío redefinir el valor del umbral de riesgo en la población general para orientar las diferentes estrategias de prevención y no actuar tardíamente cuando los eventos ya están instalados.

Relación con la composición corporal

Romina Clemente — 2024-10-01

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, multifactorial y multisistémica. La denominación de obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) es de particular relevancia, y está en línea con la propuesta de la European Association for the Study of Obesity (EASO) para mejorar los criterios diagnósticos basándose en tres dimensiones: etiología, grado de adiposidad y riesgos para la salud.

El correcto abordaje de la persona con obesidad requiere de una mayor comprensión de la fisiopatología y caracterización del órgano adiposo, y de esta manera acercarnos más a una medicina de precisión. El índice de masa corporal (IMC) es la medida antropométrica utilizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar el estado nutricional de una persona por considerarla sencilla, reproducible y con buena correlación con la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el IMC como medida única no refleja toda la complejidad de la enfermedad, ya que la información que proporciona no ofrece datos de la masa corporal. Conocer el porcentaje de masa grasa es relevante a la hora de comprender la obesidad como una enfermedad del órgano adiposo, cuya desfuncionalización genera un estado de inflamación crónica de bajo grado con consecuencias cardiometabólicas. Dada la relación del tejido adiposo visceral con las comorbilidades cardiometabólicas, otra medición antropométrica como la circunferencia de cintura cobra importancia. Pese a sus limitaciones, es un método sencillo, económico y constituye un buen indicador de adiposidad abdominal y de morbimortalidad.

La definición de obesidad hace referencia al exceso de adiposidad cuya cantidad se correlaciona con la presencia de comorbilidades. Las técnicas de medición de la composición corporal facilitan la fenotipificación de personas con obesidad desde un punto de vista antropométrico en relación a la presencia y distribución del tejido adiposo. Nos proporciona datos que permiten comprender el aumento del riesgo cardiovascular observado en relación a la masa grasa disfuncional que secreta adipocitoquinas proinflamatorias y llevan a un mayor riesgo cardiometabólico. El porcentaje de masa grasa tiene buena correlación con la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), entre otras comorbilidades metabólicas. Los puntos de corte para definir a la obesidad son: en mujeres ≥35% y en hombres ≥25%. La composición corporal también ha permitido identificar la obesidad sarcopénica, establecer fenotipos de obesidad más refinados y definir mejor el riesgo cardiometabólico asociado a la obesidad para actuar en consecuencia.

Actualmente existen distintas clasificaciones para caracterizar a las personas con obesidad. Es fundamental que estos sistemas de estratificación tomen en cuenta la composición corporal para predecir más precisamente perfiles de riesgo de enfermedad y mortalidad, y así lograr probablemente un mayor éxito en su tratamiento.

Relación con la conducta ingestiva y elección del tratamiento farmacológico

Susana Gutt — 2024-10-01

La variabilidad en el descenso de peso en personas que viven con obesidad sometidas a diferentes tratamientos como dietas, fármacos, dispositivos y/o cirugía expresa la heterogeneidad en la respuesta al tratamiento de esta enfermedad. Para identificar los predictores que mejoren los resultados a través de la medicina de precisión, es posible caracterizar el fenotipo de conducta ingestiva y mejorar la selección del tratamiento farmacológico con un enfoque personalizado, y la elección del fármaco con este método demostró mejores resultados.

Se identificaron cuatro fenotipos relacionados con la obesidad: cerebro hambriento (saciedad anormal, prevalencia 32%), hambre emocional (alimentación hedónica, prevalencia 21%), intestino hambriento (saciedad anormal, prevalencia 32%) y quemador lento (tasa metabólica disminuida, prevalencia 21%), y un grupo de pacientes sin fenotipo determinado (15 %). Se documentaron dos o más fenotipos en el 27% de los pacientes (grupo mixto) que expresan de alguna manera la complejidad multifactorial de la obesidad. Las respuestas observadas en relación a la pérdida de peso guiada por el fenotipo respalda su utilidad al permitir seleccionar entre diferentes moléculas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) basado no solo en el mecanismo de acción de la droga sino también en la conducta ingestiva, eligiendo así fenterminatopiramato de liberación prolongada para el cerebro hambriento, bupropiónnaltrexona de liberación sostenida para el hambre emocional, liraglutida u otro AR-GLP1 para el intestino hambriento y fentermina en dosis bajas más entrenamiento de resistencia para el fenotipo quemador lento.

En el caso de los fenotipos mixtos se elige el mejor fármaco adecuado a estos fenotipos y la evaluación clínica sobre el cual predomina. La farmacoterapia guiada por la medicina de precisión aumenta la pérdida total de peso en un promedio del 75% en comparación con el cuidado estándar con el uso de fármacos sin tener en cuenta el fenotipo, aun así, se necesitan estudios
adicionales para identificar a los mejores respondedores en ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos que permitan contar con esta valiosa herramienta con mayor exactitud.

Célula beta hasta la diabetes mellitus tipo 2

Luis Flores — 2024-10-01

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad multifactorial que cursa con hiperglucemia crónica y complicaciones metabólicas sistémicas. Esto se da como consecuencia de la pérdida o disfunción progresiva de las células β productoras de insulina. En la DM2, la forma más prevalente de esta enfermedad, la resistencia a la insulina, promueve el estrés metabólico y el fallo celular β a través de mecanismos como la disfunción mitocondrial, el estrés del retículo endoplásmico, la glucolipotoxicidad, y la desdiferenciación y muerte celular¹. Aunque durante su desarrollo embrionario y las etapas tempranas posnatales son altamente proliferativas, en la vida adulta son células especializadas y estables, por lo que dependen de sistemas epigenéticos específicos que les permitan mantener la funcionalidad e identidad celular.

Anteriormente se asumía que las células β adultas constituían una población homogénea dentro del islote, sin embargo, existe una notable heterogeneidad que determina la existencia de subpoblaciones que exhiben variaciones genéticas y funcionales que afectan tanto su estado proliferativo como la susceptibilidad al estrés metabólico, sugiriendo que no todas responderán de manera uniforme a los estímulos glucémicos y a las demandas metabólicas. La utilización de técnicas optogenéticas² y estudios proteómicos, epigenómicos³ y transcriptómicos⁴ por secuenciación de ARN de una sola célula posibilitaron mapear con precisión las diferencias funcionales, epigenéticas y transcripcionales entre subpoblaciones, revelando marcadores específicos y vías de señalización asociadas con la supervivencia y la función celular β.

Así, se describieron subpoblaciones que presentan diferencias en individuos con o sin DM2, entre las que se destacan la existencia de células β: a) centrales (hub), que actúan como marcapasos de las células seguidoras (followers)^2,4; b) con diferentes marcas epigenéticas a nivel de la metilación tanto del ADN en sitios CpGs como de la histona H3 (H3K27me3)^3,4; c) con presencia o ausencia de los marcadores de superficie CD9 y ST8SIA14; d) con diferencias en su grado de madurez, determinado por su capacidad proliferativa, o por su nivel de expresión de insulina y Pdx-14; e) con capacidad variable de respuesta al estrés (expresión de insulina y UPR)⁴.

La comprensión de la heterogeneidad de las células β proporciona una visión más precisa de la fisiopatología de la DM2 y genera nuevas oportunidades para el desarrollo de terapias efectivas dirigidas a subpoblaciones específicas de células β que permitan mejorar el tratamiento de la DM2 y reducir el riesgo de sus complicaciones.

Insulinosensibilidad hasta la diabetes mellitus tipo 2

Guillermo Marcucci — 2024-10-01

Después de una comida, en respuesta a niveles elevados de glucosa en sangre y de otros metabolitos, las células β pancreáticas secretan insulina como medio para coordinar la homeostasis de la glucosa sistémica. Esta homeostasis está impulsada por la sensibilidad tisular a la insulina, que generalmente describe la eficiencia de una determinada concentración de insulina para normalizar los niveles en sangre de glucosa. Estos mecanismos homeostáticos típicamente bien regulados involucran múltiples procesos en varios órganos, incluyendo la atenuación de la liberación hepática de glucosa (inhibición de glucogenólisis y gluconeogénesis), aumento de la captación de glucosa en el músculo (donde se almacena como glucógeno) y la grasa, supresión de la liberación de ácidos grasos libres (FFA) de adipocitos (lipólisis), y aumento de la acumulación de lípidos en hígado y adipocitos (adipogénesis). Estos procesos metabólicos están regulados por una señal compleja de la cascada de transducción dependiente de insulina. La principal cascada de señalización canónica de insulina, necesaria para este mantenimiento de las concentraciones de glucosa en sangre, activa una proteína quinasa clave Akt. Esta proteína quinasa Akt (se conocen tres isoformas) es el nódulo proximal para la regulación por insulina de las vías que controlan la homeostasis sistémica de la glucosa.

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y muchas con obesidad presentan alteraciones de la captación de glucosa en el músculo y de los adipocitos estimuladas por la insulina, y defectuosa supresión por insulina de la producción de glucosa hepática, y son conocidos como “resistentes a la insulina” (RI). Los individuos con RI generalmente presentan hiperinsulinemia, una condición en la cual los niveles de insulina en sangre son más altos que la normal relación con la cantidad de glucosa en ambas condiciones de ayuno y alimentación. Esta hiperinsulinemia compensa la RI en los tejidos periféricos para normalizar los niveles de glucosa en sangre, aunque nuevos puntos de vista del proceso podrían indicar que causa la RI.

Actualmente son múltiples los interrogantes que surgen en cuanto a los mecanismos de reducción de la sensibilidad a la insulina. ¿Cuáles son los órganos iniciadores y su jerarquía en el proceso? ¿La obesidad es causa o consecuencia? Claramente la evidencia rechaza que los defectos en la cascada de señalización proximal de la insulina sean responsables de los defectos en el tránsito alterado de los GLUT-4. Es más probable que las interacciones de la genética y el ambiente obesógeno, con alteraciones celulares y mediadores sistémicos, la inflamación y el estrés oxidativo provocando disfunción mitocondrial, puedan dar una respuesta disfuncional en el hígado y el tejido graso, que cambian las señales metabólicas beneficiosas en las células blanco y finalmente resulte en un defecto en el tráfico de los GLUT-4.

Es necesario explorar más a fondo los mecanismos por los que aumenta la secreción de insulina en la obesidad. Los adipocitos podrían provocar hiperinsulinemia independientemente de los niveles de glucosa en sangre y generar RI. Finalmente, la respuesta a estos enigmas en la diabetología de precisión podrá definir intervenciones conductuales y farmacológicas verdaderamente modificadoras de la inexorable evolución del paciente de riesgo a prediabetes y diabetes con sus complicaciones.

¿Por qué la evolución hacia la diabetes mellitus tipo 2 es más veloz en niños y adolescentes?

Miriam Tonietti — 2024-10-01

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un desorden heterogéneo caracterizado por hiperglucemia que se debe a una combinación de insulinorresistencia junto con una gradual declinación de la función de la célula β. Tradicionalmente considerada una enfermedad en adultos, es hoy reconocida en jóvenes, especialmente en ciertos grupos étnicos. En jóvenes, sin embargo, la evolución es más agresiva, con rápida progresión de la falla de célula β, mayores tasas de falla terapéutica y, por lo tanto, complicaciones tempranas.

Dos estudios importantes (SEARCH y TODAY) brindaron información acerca de la compleja y heterogénea naturaleza de la DM2 en jóvenes, así como las dificultades de tratamiento en este grupo etario y las consecuencias sobre la salud. A diferencia de la evidencia en adultos (en los que el tratamiento con metformina e insulina puede evitar la progresión a DM y logra mejorar la secreción de insulina), en jóvenes con tolerancia alterada a la glucosa o DM, ningún tratamiento logra evitar el deterioro de la célula β. Más recientemente, el estudio RISE, a través de estudios de clamp y de prueba oral de tolerancia a la glucosa, demostró algunas diferencias fisiológicas entre ambos grupos etarios: los jóvenes resultan más insulinorresistentes (la pubertad constituye solo una parte del efecto), con hiperrespuesta inicial de la célula β, reducción en el clearence de insulina y mayor rapidez de la declinación de la función β celular.

Se necesitan más estudios para aclarar si estas diferencias entre ambos grupos etarios contribuyen a la declinación de la función de la célula β y a la respuesta de la intervención farmacológica. Un aspecto adicional importante es que los jóvenes obesos con alteraciones en la tolerancia a la glucosa resultan más insulinorresistentes que los adultos, a pesar de similar adiposidad. Uno de los aspectos recientes es el significado del umbral de adiposidad en el desarrollo de las alteraciones metabólicas.

Camino fisiopatológico desde la normoglucemia hasta la diabetes mellitus tipo 1

Alejandro de Dios — 2024-10-01

El camino fisiopatológico desde la normoglucemia hasta la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) fue muy bien estudiado por el Dr. Eisembarth hace ya tres décadas. Partiendo desde la susceptibilidad genética (HLA de alto riesgo) y encontrando un desencadenante medioambiental no muy bien definido, se suceden dos estadios preclínicos (estadio 1 autoinmunidad positiva con normoglucemia y estadio 2 autoinmunidad positiva con disglucemia presintomática) hasta el desarrollo del estadio 3 con la presentación sintomática de la enfermedad. Estos dos estadios preclínicos (principalmente el 2) han sido de gran atención en los últimos años por la posibilidad de intervenir en los mismos para retrasar o revertir el proceso que lleva a la etapa clínica de la enfermedad. Es por ello que comprender los mecanismos inmunogenéticos y ambientales que se suceden en esta etapa son de crucial importancia.

La progresión de los distintos estadios es variable y condicionada principalmente por la velocidad de la pérdida de la masa de células beta. La misma generalmente está determinada por la contribución de los principales tipos de células inmunológicas en la generación de insulitis y progresión de la enfermedad. El desequilibrio inmunológico es mayor en pacientes que desarrollan DM1 a edades más tempranas, donde la patología es más aguda y grave. Con la edad, el grado de autoinmunidad y la tasa de pérdida de células beta disminuyen. Las células T CD4 son activadas por autoantígenos de los islotes que varían según el endotipo de la enfermedad. La IL-2 estimula diferencialmente las células T efectoras CD8+ para atacar a las células beta, así como las células T reguladoras (dosis bajas de IL-2). Las Treg protegen contra la destrucción de las células beta. Debido al estrés, las células beta sobreexpresan HLA clase 1 (HLA 1) y secretan IFN-alfa que provocan y atraen a las células CD8. Este proceso destructivo puede ser inhibido por las proteínas reductoras del estrés GLP-1 y EGF. Dadas las diferencias en la DM1 entre pacientes, la estratificación de endotipos en los ensayos clínicos parece ser esencial para determinar las estrategias terapéuticas con precisión y tomar decisiones clínicas acertadas.

Estrategia endovascular en el paciente con enfermedad vascular periférica

Diego Guzzanti — 2024-10-01

En la actualidad las complicaciones vasculares periféricas en el paciente diabético implican complicaciones graves que van desde amputaciones de los miembros, como eventos mayores, accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio. El abordaje es multidisciplinario teniendo relevancia el abordaje endovascular en las complicaciones vasculares como la intervención farmacológica enérgica que permita bajar riesgos. La isquemia crítica conforma el peor estado vascular de un paciente que requiere el abordaje urgente contando con las distintas terapias endovasculares como primera estrategia terapéutica.

Entrenamiento de resistencia (fuerza) y diabetes mellitus tipo 1

Cristina Irene de la Mata — 2024-10-01

La presencia generalizada de fibras lentas rojas y rápidas blancas en todos los vertebrados demuestra la ventaja evolutiva de tener dos tipos motores para el movimiento animal: uno económico lento para la mayoría de las actividades, y uno energéticamente costoso para movimientos rápidos y acciones de emergencia y que requieren un montón de fuerza¹.

En un ensayo crossover randomizado, 10 adultos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de 33 +/- 10 años de edad y duración de 18+/-10 años de la enfermedad se asignaron a aeróbico, resistencia y no ejercicio. El objetivo primario era el porcentaje de tiempo en rango en 24 h. EL grupo aeróbico descendió la glucosa 71+/-48 y el grupo resistencia 24+/-32. El tiempo en rango de 24 h fue significativamente mayor en el grupo resistencia (70% vs. 60% y 56%). En conclusión, el entrenamiento de resistencia podría mejorar el control glucémico de esta población².

El ensayo clínico randomizado Resistance Exercise in Already Active Diabetic Individuals (READI) se propuso evaluar los efectos de mejoría de la HbA1c, fitness, composición corporal y factores de riesgo cardiovascular en individuos con DM1 aeróbicamente activos. Entre 131 individuos se asignaron a entrenamiento de resistencia (INT n=71) y a control (CONn=60) tras un run-in de 5 semanas por 22 semanas. Todos sostuvieron su entrenamiento aeróbico. No hubo cambios en la HbA1c. La circunferencia de cintura bajó más en el grupo INT en 6 meses. La fuerza muscular aumentó más en el grupo INT (p<,001). No hubo cambios en las hipoglucemias y otras variables. Agregar entrenamiento de resistencia no afectó la glucemia, pero aumentó la fuerza y disminuyó el perímetro de cintura en individuos previamente aeróbicamente activos con DM1. El menor perímetro de cintura se asocia fuertemente a menor riesgo cardiovascular y está independientemente asociado a disfunción diastólica en DM1.

¿Está aumentando en Argentina?

Laura Gaete — 2024-10-01

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) era considerada una patología del adulto. En la actualidad, quizás consecuencia de la epidemia de la obesidad, de la inactividad física y de los hábitos sedentarios, parece presentar un incremento a nivel mundial a edades cada vez menores.

La Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNYS 2018) dejó en evidencia que en nuestro país el 41% de los niños, niñas y adolescentes (NNyA), de entre 5 a 17 años, presentó exceso de peso (prevalencia de sobrepeso 20,7% y de obesidad 20,4%). Al mismo tiempo, la encuesta mundial de inactividad física de 2019 indicó que el 81% de los NNyA entre 11 y 17 años no cumplía con los requerimientos diarios de actividad física recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en tanto la última encuesta mundial de salud escolar evidenció que más del 55% de los adolescentes presentó hábitos sedentarios. Las publicaciones recientes indican que las tasas de prevalencia más elevadas de DM2 en jóvenes se encontraron en Brasil (33 por 1000), México (4 por 1.000), la población originaria de EE.UU. y Canadá, y la población afroamericana en EE.UU., mientras que las más bajas se reportaron en Dinamarca (0,6 por 100.000), Inglaterra y Gales (2,9 por 100.000).

En Argentina no contamos con un registro de la prevalencia de DM2 en NNyA, pero los datos que surgen de centros pediátricos de referencia parecen indicar una tendencia ascendente. La forma de presentación de la DM2 en esta población es muy amplia, desde descompensaciones severas en cetoacidosis hasta formas compensadas diagnosticadas por una prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG). En ocasiones estos pacientes ya presentan complicaciones y/o comorbilidades al momento del diagnóstico. Comparados con adultos con DM2, los jóvenes tienen una trayectoria glucémica más adversa. Los factores de riesgo personales y familiares suelen estar presentes en la población pediátrica. Es importante identificar en forma precoz a los NNyA con estos factores de riesgo para realizar una intervención de prevención o de detección y tratamiento temprano. La presencia de comorbilidades y/o complicaciones al diagnóstico podría impactar en forma negativa en el pronóstico, incluso afectar la calidad de vida de estos pacientes.

Hígado graso en pediatría

Carol Lezama — 2024-10-01

El hígado graso metabólico (metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease, MASLD), como se define en la actualidad, es la causa de enfermedad hepática crónica más frecuente en niños en todo el mundo, constituyendo un grave problema desde la perspectiva de la salud pública. Los hábitos actuales de nuestra población, como el sedentarismo, las horas frente a las pantallas, la inadecuada actividad física y la dieta de alto valor calórico y de composición desequilibrada, juegan un rol protagónico como disparadores de un mecanismo genéticamente condicionado.

Se define MASLD como la presencia de esteatosis macrovacuolar en más del 5% de los hepatocitos en ausencia de otras entidades que producen hígado graso. El espectro de la enfermedad abarca la esteatosis simple, la esteatohepatitis y, en pacientes predispuestos el desarrollo de cirrosis y sus complicaciones. En niños, se estima una prevalencia global de 1-3% en la población occidental, y hasta un 38% en la población de niños obesos; sin embargo, un 5% de los pacientes presenta un IMC normal.

Existe una correlación con el aumento de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en niños. La fisiopatología no está del todo establecida. La expansión del tejido adiposo visceral, con aumento y desequilibrio del metabolismo de los ácidos grasos libres y la glucosa, serían responsables de la inflamación asociada a MASLD, favorecido por factores genéticos, epigenéticos y ambientales. La iniciación de la cascada fibrogénica podría estar desencadenada por la activación y proliferación de la célula estelar, productora de colágeno por excelencia. El espectro de esta lesión abarca desde la fibrosis leve hasta cirrosis. Los niños con MASLD se presentan en su mayoría con obesidad o sobrepeso, y la acantosis es un hallazgo frecuente. El hepatograma suele ser normal o con leve aumento de las transaminasas (GPT>GOT) y con frecuencia el perfil lipídico está alterado. La ecografía es el primer estudio de imágenes a realizar y es la que sugiere el diagnóstico, aunque el diagnóstico de certeza solo se establece por biopsia hepática.

Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con MASLD son obesos, la pérdida de peso gradual y el ejercicio aeróbico son los únicos tratamientos recomendados con resultados comprobados (mejoría de los niveles de transaminasas y del compromiso histológico). Otras medidas terapéuticas estarían dirigidas al tratamiento de algún componente del síndrome metabólico. El hígado graso es una entidad que evidencia la desigualdad social; nuestros esfuerzos deben dirigirse a su reconocimiento y tratamiento, entendiendo que la enfermedad avanzada puede presentarse a temprana edad, pero también a generar conciencia en nuestra población de la situación actual y los riesgos que conlleva.

Barreras en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en pediatría: ¿cómo abordarlas?

Mónica García Barthe — 2024-10-01

En tanto enfermedad crónica no transmisible, la diabetes mellitus (DM) requiere un acompañamiento permanente por parte del equipo de salud y el cambio en hábitos de vida del paciente, ya que es una condición con la que el paciente convive y que atraviesa su cotidianeidad¹. En el caso del paciente pediátrico, esto implica la educación tanto del paciente como de su entorno familiar, puesto que la atención del paciente pediátrico requiere indefectiblemente la consideración de los adultos cuidadores a su cargo. En la atención de esta compleja patología, es posible identificar distintas barreras que obstaculizan o impiden su adecuado tratamiento².

¿Cómo abordar la educación del paciente cuando la familia no cumple las indicaciones, no modifica hábitos de vida o no promueve la actividad física? En primer lugar, es fundamental contar con un equipo de salud interdisciplinario. Los abordajes de patologías complejas requieren el aporte de varias disciplinas. La conformación interdisciplinaria del equipo disminuye las barreras en la comunicación, ya que permite el aporte de diversos puntos de vista y colabora en esta co-construcción de hábitos saludables. En segundo lugar, el apoyo socio-comunitario es importante, pues es el contexto que acompaña al paciente en su vida cotidiana; talleres de cocina saludable, grupos de ejercicios y compartir las comidas son actividades valoradas por los pacientes adultos³. De la misma manera, podemos incentivar a las familias de niños y niñas diabéticos a participar de alguna actividad de este tipo y articular con la escuela a la que concurre el niño o niña para realizar alguna de estas actividades. Finalmente, un factor clave en el autocuidado es la autorresponsabilidad, algo que en el tratamiento del paciente pediátrico pone en evidencia el papel fundamental de la familia o los adultos cuidadores. El paciente con DM tiene que hacerse cargo de su enfermedad, sobre todo si fue diagnosticada en la niñez, lo cual implica apropiarse de las prácticas de cuidado que en su infancia le prodigaban los adultos.

Es positivo entonces tomar una perspectiva desde la lógica de los cuidados en vez de enfocarnos en la enfermedad. Lo importante es modificar nuestro punto de vista, desplazándolo desde la DM como enfermedad hacia su reconocimiento como padecimiento o sufrimiento, situándonos desde la experiencia de cómo las personas con DM viven esa afección⁴.

Diabetes mellitus tipo 1 y obesidad

León Litwak — 2024-10-01

El fenotipo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) cambió últimamente dado que el sobrepeso/obesidad (S/O) se asoció a la DM1 en un 25,35% de los jóvenes con DM1 y en un 37% al 80% de los adultos.

El DCCT demostró un claro impacto del control glucémico y la disminución de aparición y/o progresión de las complicaciones crónicas microangiopáticas. Esto motivó que el tratamiento de la DM1 se orientara a mejorar casi exclusivamente el control glucémico mediante novedosos sistemas de monitoreo, smart-pens y bombas de infusión asociados al diseño de nuevas insulinas. Sin embargo, se “descuidó” el enfoque terapéutico para el S/O presente en esta población que fue incorporando diferentes componentes del síndrome metabólico (SM). Esto generó la aparición de las complicaciones macroangiopáticas observadas en DM2.

El S/O en DM1 se produce por factores predisponentes: historia familiar de S/O, edad, aspectos genéticos y epigenéticos, y alteraciones en el microbioma intestinal, además de aspectos conductuales como estilo de vida inadecuado, sedentarismo, falta de accesibilidad y errores terapéuticos. Con respecto a estos últimos, se destaca la insulinoterapia imperfecta con presencia de hipoglucemias e ingestas para neutralizarlas. El estado proinflamantorio del S/O se asocia mayor insulinorresistencia, disminución del gasto calórico y anomalías enterohormonales, que conducen y se asocian con hipertensión arterial, aumento de la proteína C reactiva, triglicéridos y ácido úrico con descenso de HDL-C. El tratamiento de pacientes con DM1 debe considerar no solo el control glucémico, sino también el control cardio-nefro-hepato-metabólico. Para ello sería importante considerar la asociación de otros fármacos complementarios a la insulina como inhibidores del SGLT-1 (evitando cetoacidosis normoglucémica), análogos del GLP-1 (evitando hipoglucemias), bloqueantes y/o antagonistas del receptor de mineralocorticoides (fineronona) y metformina, con claros efectos tanto sobre la glucemia como también efectos preventivos de las complicaciones.

En determinados casos, y personalizando el tratamiento, se pueden utilizar fármacos para la obesidad como fentermina/topiramato (asociadas o no) o naltrexona/bupropión como también la cirugía bariátrica. El objetivo de esta presentación es analizar esta compleja asociación y plantear cuáles serían las alternativas terapéuticas.

Asociaciones autoinmunes y riesgo cardiovascular

Carla Mannucci — 2024-10-01

La incidencia de enfermedades autoinmunes (EAI) ha tenido un incremento sostenido en los últimos 20 años, tanto en niños como en adultos. Los pacientes con alguna EAI presentan mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular (ECV) comparado con la población general, y este riesgo aumenta exponencialmente cuando se presenta más de una, como se demuestra en distintos estudios en adultos jóvenes, donde la presencia de EAI se asoció con mayor internación y mayor tasa de muerte por ECV. En la edad pediátrica, la prevalencia de la asociación de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) con otra enfermedad autoinmune (EAI) es de un 25% a 30%, siendo la más frecuente la presencia de anticuerpos antitiroideos seguida por anticuerpos antitransglutaminasa tisular. En aproximadamente un 3% el diagnóstico es simultáneo al momento del debut de la DM1.

La fisiopatología de la asociación entre los diferentes trastornos autoinmunes, sus tratamientos, y el aumento de enfermedades cardiovasculares no están aún dilucidados. Como probables mecanismos fisiopatológicos se postulan el estado proinflamatorio subclínico crónico desencadenado por la respuesta inmunológica, mediada principalmente por linfocitos T reguladores, (lo que convierte a estas células en blanco terapéutico potencial de enfermedades autoinmunes e infecciosas) y la disminución de nutrientes como la vitamina D, B12 o folato, que pueden determinar aumento de homocisteína. En muchos estudios se implica a la microbiota también en la asociación entre la EAI y el mayor riesgo de ECV, dado que su modulación puede afectar los procesos ateroscleróticos.

En cuanto a los factores de riesgo clásicos para ECV se ha descripto en las EAI especialmente en la enfermedad celíaca, un patrón de perfil lipídico más aterogénico, dado por valores menores de HDL y mayores de triglicéridos, y por características físicas de las lipoproteínas séricas (mayor densidad de LDL, menor tamaño de HDL).

Se postula la necesidad de adecuar los scores de riesgo cardiovascular a la población con EAI, normatizar el diagnóstico precoz y el tratamiento óptimo como parte del manejo integral de las EAI para atenuar el riesgo de ECV, especialmente en jóvenes, para lo cual se necesitarán más estudios para diseñar y evaluar programas de detección y uso temprano de tratamientos preventivos.

Variabilidad glucémica y enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus tipo 1

Laura Pomares — 2024-10-01

Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) están bien establecidos en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), pero no en la DM1. La glucosa en sangre evaluada por la HbA1c generalmente se considera el factor de riesgo más poderoso para ECV en la DM1 junto con otros factores de riesgo de ECV tradicionales (presión arterial, colesterol de lipoproteínas de baja densidad) que tienen una contribución independiente¹.

Las personas con DM1 tienen un riesgo relativo de 5 a 10 veces de experimentar un evento de enfermedad coronaria (EC) vs. personas sin DM. El riesgo es aún mayor con una edad de inicio más temprana. A la edad de 20 años, la esperanza de vida se reduce en ≈12 años en términos absolutos, siendo aproximadamente un tercio del exceso de riesgo atribuible a la enfermedad cardiovascular¹.

La American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) actualizaron recientemente sus guías de tratamiento para el manejo de la DM2 que incluye un enfoque adicional en el riesgo cardiovascular. También se necesita una mejor gestión de los factores de riesgo cardiovascular en la DM1.

Existen diferencias importantes en la fisiopatología de la ECV en DM1 y DM2. La hiperglucemia parece tener un efecto más profundo sobre el riesgo cardiovascular en la DM1 que en la DM2, y otros factores de riesgo parecen causar un efecto sinérgico en lugar de aditivo, por lo que el logro de los objetivos de tratamiento para todos los factores de riesgo reconocidos es crucial para reducir el riesgo cardiovascular en DM1². Es probable que la aceleración de la aterosclerosis en la DM1 se deba a muchas vías diferentes, incluidos los efectos de la inflamación, la dislipidemia, la hipertensión, la nefropatía, la variabilidad glucémica y la hipoglucemia³. Los factores de riesgo conocidos parecen operar de manera diferente en la DM1, lo que sugiere una diferencia en la fisiopatología de la ECV⁴. A pesar de los numerosos estudios que evalúan la presencia de factores de riesgo cardiovascular para predecir qué pacientes presentarán complicaciones y hacer foco en la prevención, a futuro se necesitarán más estudios que evalúen qué marcadores de riesgo prevalecen en personas con DM1 y generan mayor riesgo cardiovascular.

Esteatosis hepática metabólica, ¿sabemos cómo diagnosticarla?

Adriana Álvarez — 2024-10-01

La esteatosis hepática metabólica (EHM), conocida en inglés por la sigla MASLD (metabolic associated steatotic liver disease), se ha convertido en la enfermedad hepática crónica más común, y su prevalencia seguirá en aumento. La presencia de EHM está fuertemente relacionado a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a la obesidad y a otros factores de riesgo cardiometabólicos.

Por ello, recientemente distintas sociedades científicas han actualizado Guías de Prácticas Clínicas como la EASL-EASD-EASO 2024 y el Position Statement de la ADA 2024 para orientar a los médicos clínicos en el rastreo de pacientes con alto riesgo de EHM y su estratificación para el riesgo de desarrollar fibrosis hepática y la intensificación del tratamiento.

En el punto 4.2 a de la Guía de Recomendaciones de la ADA 2024 se propone que en pacientes con DM2 o prediabetes se realice el rastreo de la EHM y la estratificación de la fibrosis hepática clínicamente significativa a través del score de riesgo FIB4, aunque las enzimas hepáticas sean normales. Quienes presenten un riesgo indeterminado o alto deberán ser evaluados con elastografía y derivados al especialista en Hepatología. Estos pacientes deberán ser tratados por equipos multidisciplinarios en el largo plazo.

Lipoproteína (a): ¿cuándo solicitarla? ¿Cómo tratarla?

Mabel Graffigna — 2024-10-01

La lipoproteína (a) (Lp[a]) consiste en una partícula de LDL-c unida a una proteína única y altamente glicosilada denominada apo(a), perteneciente a la familia de genes del plasminógeno, que presenta propiedades sintéticas y catabólicas únicas que contribuyen a la notable heterogeneidad de tamaño de la Lp(a).

La Lp(a) es una lipoproteína proinflamatoria, aterogénica y protrombótica que se ha asociado a un mayor riesgo cardiovascular en la población general, como la enfermedad arterial coronaria, la arteriopatía periférica, la insuficiencia cardíaca, la estenosis de la válvula aórtica calcificada y el ictus isquémico no cardioembólico. La expresión de los niveles de Lp(a) está determinada en gran medida genéticamente, entre un 70 y un 90%, y está influida por la expresión del locus del gen LPA. Medir la Lp(a) una sola vez en la vida sería suficiente para la mayoría de los individuos, a menos que surja alguna causa secundaria que modifique sus niveles o como seguimiento de alguna medida terapéutica para su descenso.

La Lp(a) parece ser un factor de riesgo residual en pacientes con diabetes mellitus (DM) que aumenta la prevalencia de complicaciones diabéticas de forma sinérgica. Se ha demostrado una asociación significativa de los niveles de Lp(a) con una mayor tasa de episodios coronarios graves, y se ha sugerido una asociación positiva de la Lp(a) con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos con prediabetes. Las alteraciones observadas en pacientes con DM2, que pueden explicar la excesiva aterogenicidad de la Lp(a), incluyen la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, el estrés oxidativo y, potencialmente, la sobreproducción de β2-GPI, con la consiguiente formación de complejos β2-GPI-Lp(a). Además, la relación entre la Lp(a) y la DM2 se caracteriza por una asociación paradójica inversa, ya que las concentraciones plasmáticas bajas de Lp(a) se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar DM2.

En la actualidad se están investigando (en ensayos clínicos de fase III) tratamientos emergentes dirigidos específicamente a la expresión del gen LPA y que conducen a reducciones marcadas de la Lp(a), de los cuales se espera que desempeñen un papel crucial en la prevención y el tratamiento de la aterosclerosis y posiblemente de la estenosis de la válvula aórtica.

¿Qué valor tiene el screening temprano?

Silvia Lapertosa — 2024-10-01

Las epidemias de obesidad y diabetes mellitus (DM) afectan desde edades tempranas, impactando en las mujeres en edad fértil. Últimas publicaciones señalan a la DM gestacional (DMG) como una condición heterogénea en la que diferentes fenotipos (y genotipos) podrían requerir distintos enfoques de diagnóstico y tratamiento.

La estrategia de detección actual no refleja la patogénesis de la DMG y varias publicaciones comienzan a referirse a la DMG temprana (eDG) como la diagnosticada antes de la semana 20 de gestación, diferenciándola de la tardía, esta última diagnosticada según normas entre la semana 24 a 28 de gestación. De hecho, el screening temprano nos permite descubrir una DM2 no diagnosticada

Según Sweeting, la DMG temprana complica entre el 30 al 70% de las mujeres y se asocia con mayor morbilidad que la diagnosticada más tardíamente. No siempre la DMG temprana sigue presente entre las 24 y 28 semanas de gestación, ya que puede ocurrir regresión por implementación de estrategias de cambios de estilo de vida.

El estudio TOBOGM es un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado realizado en Australia, Austria, Suecia e India, que evaluó a mujeres entre 4 y 19 semanas y 6 días de gestación que tenían un factor de riesgo de hiperglucemia; el mismo concluyó que es beneficioso el tratamiento si se hace antes de la semana 20 de gestación para reducir eventos adversos como la injuria perineal, el elevado peso al nacer y la reducción de los días de internación en unidad de cuidades neonatales. El testeo antes de la semana 14 y el tratamiento inmediato se asoció con una reducción del 10% en los costos totales de atención médica.

Es interesante repensar la necesidad de una detección de la DM2 preexistente no diagnosticada en la primera consulta prenatal para que no queden sin diagnóstico hasta la semana 24-28. En aquellas con factores de riesgo como obesidad, antecedentes familiares de DM, DMG, macrosomía, realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa más temprana de las 24 semanas de gestación. Una oportunidad de prevención de enfermedades cardiometabólicas en la mujer y en sus hijos exige cambiar la mirada de la DMG de una patología a corto plazo a una que enfatice la prevención con medidas de cambio de estilo de vida y terapéutica si es necesario.

Heterogeneidad al diagnóstico

Susana Salzberg — 2024-10-01

La diabetes mellitus gestacional (DMG) emerge en el contexto de un embarazo, en la mayoría de los casos durante el último trimestre en el cual la sensibilidad insulínica disminuye entre el 40% y 60% por los cambios fisiológicos propios de la gestación. Sin embargo, hay algunas embarazadas que en el primer trimestre presentan hiperglucemia por lo cual surge la duda si es una prediabetes o DM previamente no diagnosticadas, o una DM que se inicia durante el embarazo.

El desarrollo de la DMG se asocia a la interacción de factores genéticos, epigenéticos y ambientales cuya manifestación clínica es la hiperglucemia. Los factores genéticos más importantes están representados por los genes que afectan la función de la célula β pancreática y, como consecuencia, la secreción de insulina. Hay también mecanismos epigenéticos involucrados, como la modificación de histonas y el ARN no codificantes que contribuyen a alterar el metabolismo hidrocarbonado dando paso al desarrollo de DMG. Los factores ambientales, como la obesidad, la resistencia insulínica previa y el sedentarismo, son determinantes en el desarrollo de la DMG.

Desde el punto de vista etiopatogénico, es un grupo heterogéneo con un común denominador que es la hiperglucemia. La mayoría de ellas comparten características fenotípicas y factores de riesgo con la DM2. Sin embargo, hay otras embarazadas que también integran esta población cuya etiopatogenia se asimila a la DM1, LADA (latent autoimmune diabetes in adults) o DM monogénicas (MODY). En la mayoría de los casos, hay elementos diagnósticos que nos orientan para establecer la etiopatogenia, como el fenotipo de la paciente, determinados parámetros bioquímicos y también los antecedentes familiares. La medicina de precisión aplicada a la DMG minimiza los errores y colabora con la toma de mejores decisiones, las cuales se consideran de suma importancia para el futuro del binomio madre-hijo.

¿Qué sabemos de MODY en el embarazo?

Cristina Faingold — 2024-10-01

La prevalencia de MODY se estima en al menos del 1,1% al 6,5% de la población diabética pediátrica. Los tipos GCK-MODY, HNF1A-MODY y HNF4A-MODY representan >90% de los casos MODY. Si bien algunas formas de MODY no requieren tratamiento (GCK-MODY), otros responden muy bien a los agentes orales (HNF1A-MODY).

El riesgo de complicaciones micro y macrovasculares también difiere significativamente entre las formas MODY. Se estima que entre el 50-90% de los casos se diagnostican erróneamente como diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 (DM1 o DM2). Muchas pacientes con DM MODY, especialmente aquellas con altercación del gen de la glucoquinasa (GCK-MODY), pueden ser diagnosticadas por primera vez durante el embarazo. Se estima que las pacientes MODY representan hasta el 5% de los casos de diabetes mellitus gestacional (DMG) encontrados en la detección sistemática dela misma.

La sospecha de MODY debe considerarse en mujeres delgadas de aproximadamente 25 años de edad, con antecedentes familiares positivos de DM en uno de los padres. La diferenciación de MODY de DMG es de particular importancia no solo por el diferente manejo y los objetivos de la terapia antidiabética, la planificación de controles ecográficos del crecimiento fetal durante el embarazo, sino también por el riesgo de hipoglucemia hiperinsulinémica en los recién nacidos.

La situación es peculiar en mujeres GCK-MODY durante el embarazo por tres motivos: a) el grado de hiperglucemia materna es suficiente para inducir resultados adversos en el embarazo, como en los casos pregestacionales o de DMG; b) la probabilidad de que un feto herede la mutación materna es del 50%; c) la secreción de insulina fetal es un estímulo importante del crecimiento fetal. En consecuencia, cuando el feto no ha heredado la mutación, la hiperglucemia materna desencadenará aumento de la secreción de insulina fetal que impactará en el crecimiento, con alto riesgo de macrosomía. Por el contrario, cuando el feto ha heredado la mutación materna, su secreción de insulina se establece en el mismo umbral que el de la madre, y no se producirá ningún exceso de crecimiento fetal. Por lo tanto, el tratamiento de la hiperglucemia materna es necesario solo en la primera situación y conducirá a un riesgo de restricción del crecimiento fetal en la segunda.

Como conclusión, podemos decir que el diagnóstico de MODY en el embarazo es importante para definir conductas terapéuticas. La presencia de características clínicas, con 3 (o más) anticuerpos para DM1 negativos, seguida de pruebas genéticas, puede ser indicativa de la presencia de DM monogénica tipo MODY. Una herramienta adicional, útil para determinar el riesgo de este tipo de DM, es la calculadora de riesgo clínico de MODY, accesible a través de Exeter Diabetes App.

CONFERENCIA HOUSSAY: Temas de inmunidad y diabetes revisados a la luz de la ciencia básica y de las tecnologías actuales

Edgardo Poskus — 2024-10-01

Los métodos convencionales para medir autoanticuerpos, denominados marcadores, en la diabetes mellitus (DM) con componente autoinmune (DM1 y LADA), han sido de tipo radiométrico o enzimático (ELISA). Los autoanticuerpos antiinsulina (IAA) fueron de los primeros en estudiarse. También se han detectado anticuerpos con la misma especificidad en los pacientes diabéticos tratados con insulina (IA) y en otras enfermedades poco comunes. En todos esos casos los test mencionados se mostraron como muy sensibles, pero tenían la limitación de expresar resultados relativos debido a que no podían distinguir los dos parámetros constitutivos de las señales analíticas, como son las afinidades y las concentraciones.

Los métodos denominados absolutos pueden discriminar esos parámetros y son los apropiados para estudiar en profundidad los casos en los cuales aparecen niveles muy altos de IAA o IA mediante los análisis preliminares convencionales.

Hemos seleccionado tres modelos de trabajo requeridos oportunamente a nuestro laboratorio del Instituto de Estudios de la Inmunidad Humoral (IDEHU, CONICET-UBA), requeridos oportunamente por distintos grupos médicos o por la industria farmacéutica biotecnológica. El problema común de esos estudios especiales era el de superar las limitaciones de los métodos habituales para medir los anticuerpos específicos anti insulina en alto nivel y pasar a un nivel de complejidad mayor que permitiera definir los niveles reales absolutos de esos anticuerpos. Los objetivos de los trabajos publicados en esas líneas fueron diversos, como brindar apoyo diagnóstico más preciso¹ o de reorientar la administración terapéutica en favor de análogos de insulinas². Para esto último también se revisaron los conceptos de inmunorreactividad cruzada y especificidad de modo de introducir el parámetro de selectividad (S), que permite la expresión cuantitativa más precisa de la interacción de los anticuerpos frente a un panel de antígenos con homologías estructurales. Finalmente se realizaron contribuciones al control de calidad exigibles por las autoridades regulatorias oficiales para las insulinas recombinantes producidas por la industria biotecnológica. Para todos esos enfoques se presentaron las bases científicas teóricas y prácticas de la radiometría que permitieron históricamente la ponderación de los anticuerpos en base a sus parámetros absolutos y se incorporaron los principios de los biosensores actuales, basados en la resonancia plasmónica de superficie, que incluye la determinación de los parámetros cinéticos.

Desempeño de los métodos de diagnóstico de la neuro y nefropatía diabética

Claudio González — 2024-10-01

Su capacidad para clasificar a los individuos es la forma habitual de juzgar a las pruebas diagnósticas. Dos indicadores importantes de esa capacidad son la sensibilidad y la especificidad diagnósticas, que constituyen medidas de la validez intrínseca de una prueba. Para su cálculo debe identificarse un “patrón oro” o “gold standard” (GS), en base al cual clasificaremos a los individuos como verdaderos positivos o negativos, o como falsos positivos o negativos.

En el campo de la neuropatía diabética periférica, diversas pruebas (más o menos invasivas, más o menos dificultosas o costosas) se emplean para su screening o cribaje, diagnóstico y seguimiento. Difieren en términos de S y E. Los estudios de la conducción nerviosa (NCS) son considerados GS para muchas otras pruebas, pero no están libres de variabilidad y a menudo son de difícil implementación. Este conjunto de pruebas (NCS) ofrece S y E que se ubica en el rango del 40%-81% y el 91%-95%, respectivamente, según los estudios. La validez intrínseca de otros métodos se discutirá en la presentación. Un punto relevante por considerar es que los GS no suelen ser perfectos, lo cual agrega una complejidad importante en la determinación de la sensibilidad y especificidad de los métodos que empleamos en el diagnóstico (clasificación) de nuestros pacientes. La creatinina sérica, por ejemplo, se ha empleado de diversas maneras en la evaluación de la tasa de filtración glomerular (directas o indirectas, como parte de fórmulas o estimaciones). En consecuencia, el cribaje y el diagnóstico de la nefropatía diabética (así como su seguimiento) dependen al menos en parte de la evaluación de este analito. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de la creatinina es imperfecta. Cuando se evalúan nuevos marcadores de nefropatía diabética es muy habitual emplear a la creatinina (o alguna estimación de la función renal derivada de ella) como GS para estimar S y E del marcador explorado. Eso dificulta la interpretación de su valor diagnóstico. Todos estos aspectos son fuente importante de discusión, afectan la identificación de nuevos marcadores más “efectivos” y tienen implicaciones importantes en las decisiones clínicas.

¿La retinopatía identifica con precisión el umbral glucémico para el diagnóstico de diabetes mellitus?

Jaakko Tuomilehto — 2024-10-01

La glucemia plasmática de 2 horas (2hPG) en la prueba de oral tolerancia a la glucosa (POTG) se ha considerado el estándar para el diagnóstico de la diabetes mellitus (DM) desde 1979-1980. La relación entre diferentes medidas glucémicas y la retinopatía (RD) constituye la base de los criterios actuales para la DM2. El punto de corte de 11,1 mmol/L se estableció para indicar el umbral elevado por encima del cual las personas tienen un riesgo sustancial de RD asociado con la DM2. Los niveles específicos de HbA1c (6,5%) y FPG (7,0 mmol/l) también se adoptaron como criterios diagnósticos para la DM2 después de la 2hPG, porque eran equivalentes a la 2hPG en la predicción de la RD. Estas asociaciones se han confirmado en varias poblaciones y grupos étnicos.

Originalmente se consideró que la RD es una complicación muy específica de la hiperglucemia y, por lo tanto, su presencia puede definir el umbral glucémico que indica DM2. Sin embargo, también se ha encontrado la presencia de RD en aproximadamente el 8% de las personas con hiperglucemia intermedia (HI) (prediabetes; IFG y/o IGT). Varias formas de enfermedades cardiovasculares (ECV) también se han asociado con HI, independientemente de otros factores de riesgo de ECV conocidos. Por lo tanto, se ha cuestionado si la RD es la forma correcta de definir los puntos de corte glucémicos para la DM2. La ECV es, con mucho, una consecuencia más grave de la hiperglucemia que la RD.

Recientemente la International Diabetes Federation (IDF) publicó una Declaración de posición sobre el uso de PG de 1 hora (1hPG) para definir HI y DM2. La Declaración indica que la PG de 1 hora después de la carga ≥8,6 mmol/L en personas con tolerancia a la glucosa normal (NGT) durante una POTG es altamente predictiva para detectar la progresión a DM2, complicaciones micro y macrovasculares. Se considera que las personas con una PG de 1 hora ≥ 8,6 mmol/L tienen HI y se les debe prescribir una intervención en el estilo de vida. Las personas con una glucemia en sangre de 1 h ≥ 11,6 mmol/L se consideran que tienen DM2 y deben repetir la prueba para confirmar el diagnóstico de DM2.

Durante las últimas décadas se han obtenido muchos datos de investigación nuevos para comprender la fisiopatología de la hiperglucemia intracraneal y la DM2. Se ha puesto de manifiesto que ambas afecciones son heterogéneas. Por lo tanto, el enfoque de utilizar la RD como único criterio para el umbral glucémico para definir la DM2 parece demasiado simplista. La DM2 es una enfermedad progresiva y el uso de puntos de corte arbitrarios para las variables glucémicas continuas no es la forma adecuada de comprender y definir la enfermedad. Además, la RD es una consecuencia de la hiperglucemia y no se puede utilizar ni para comprender la fisiopatología de la DM2 ni para ayudar a predecirla y prevenirla.

¿Qué hay de nuevo en lipodistrofias?

Carla Musso — 2024-10-01

La lipodistrofia es una enfermedad que se caracteriza por la pérdida de grasa corporal en forma total o parcial, y otra de las características es que puede ser congénita o adquirida a lo largo de la vida.

La pérdida de grasa corporal provoca el desarrollo de alteraciones metabólicas severas que desencadenan diabetes mellitus (DM), hipertrigliceridemia con la consecuente pancreatitis, enfermedad hepática progresiva y severa y enfermedad cardiovascular temprana, comorbilidades que modifican drásticamente la expectativa de vida de las personas que la padecen.

El déficit de tejido adiposo implica disminución de leptina, adipocitoquina necesaria para el metabolismo de los hidratos de carbono, de lípidos y oxidación de grasas. En los pacientes con lipodistrofia no contar con dichos mecanismos implica que los ácidos grasos que no pueden oxidarse, se acumulen en órganos ectópicos generando las múltiples patologías antes mencionadas.

El objetivo primordial es dar a conocer las dificultades diagnosticas de las lipodistrofias parciales familiares, dado que son las más frecuentes dentro del marco de las enfermedades “poco frecuentes” para evitar el diagnostico tardío y las múltiples complicaciones.

Hoy contamos con diversas alternativas de tratamiento, además del tratamiento específico con leptina que conocemos que revierte o estabiliza las patologías enumeradas, logrando un buen control de la DM, en algunos casos con la necesidad de suspender la insulina, mejora la pérdida de proteínas por orina característica de la enfermedad renal, revierte la enfermedad hepática, y estabiliza los niveles de triglicéridos impidiendo la generación de pancreatitis que también es una situación clínica grave en este grupo de pacientes. Hay múltiples datos en la bibliografía internacional de pacientes con lipodistrofia, tanto parcial o generalizada, en tratamiento que demostraron la eficacia y seguridad de la sustitución con leptina, razón por la cual todo paciente con dicha patología y con situaciones clínicas que lo ameritan debería recibir el tratamiento adecuado.

CONFERENCIA: La evolución de la diabetes: desde el descubrimiento de la insulina, al DCCT y la leptina intra-tecal

Irl Hirsch — 2024-10-01

El descubrimiento de la insulina en Toronto en 1921 y la posterior mejora de su pureza durante los siguientes 50 años dieron lugar a una controversia monumental: ¿realmente importa el control de la glucosa? Los informes anecdóticos no fueron concluyentes y las ideas sobre los mejores regímenes de insulina fueron controvertidos. En la década de 1980 la insulina humana estuvo disponible, y con la introducción del análisis de HbA1c y el control de la glucemia en el hogar fue posible realizar un verdadero ensayo aleatorizado y controlado para responder definitivamente a la pregunta.

El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) fue encargado por el Congreso de los EE. UU. a principios de la década de 1980 y en junio de 1993 la respuesta fue inequívoca. Para aquellos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y sin retinopatía durante menos de 5 años o aquellos con DM1 durante menos de 15 años con retinopatía mínima, la “terapia intensiva para la DM” redujo la aparición o progresión de la retinopatía (además de albuminuria y neuropatía) en un 50-60%. Para esos voluntarios e investigadores/coordinadores del estudio, el anuncio de los resultados del estudio fue monumental y nunca será olvidado por aquellos en la sala cuando se presentó el estudio. Aunque tardó aproximadamente una década en los EE. UU., los tratamientos y objetivos para la DM1 cambiaron de forma permanente y no fueron controvertidos, experimentado una revolución, al menos en los países de altos ingresos, con el monitoreo continuo de glucosa y ahora con los sistemas automatizados de administración de insulina.

Está claro, a partir de las revisiones de los gráficos de "big data", que cuanto mayor sea la tecnología, mejores serán los resultados glucémicos. Sin embargo, lo más emocionante es la investigación actual sobre trasplantes de células madre, que esperemos que pronto se realicen sin inmunosupresión, además de nuevas investigaciones sobre la leptina intratecal, una terapia que ha tenido bastante éxito en modelos animales de DM1 y que pronto se someterá a ensayos en humanos. La clave del éxito de estas nuevas terapias es que no tienen un coste prohibitivo. Mientras tanto, debemos tener en cuenta la falta de estos nuevos tratamientos en los países de ingresos bajos y medios.

Bienvenidos al XXIV Congreso Argentino de Diabetes

Martín Rodríguez — 2024-10-01

Estimados integrantes del equipo de salud en diabetes: con gran entusiasmo y honor les doy la bienvenida al XXIV Congreso Argentino de Diabetes. Como Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) es un verdadero privilegio recibirlos en este evento tan esperado.

Este año la SAD celebra su 70º aniversario y su Escuela de Graduados su 50º aniversario. Queremos marcar esta ocasión especial compartiendo conocimientos para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes y disfrutando de momentos de camaradería y amistad.

La actividad Precongreso, coordinada por el Capítulo Cuyo de la SAD, incluirá un programa de talleres destinado a los equipos de salud y la comunidad. También se realizará la Corre/Caminata “SAD Corre”, un evento destinado a los participantes del Congreso y la comunidad que destaca el compromiso del equipo de salud con la actividad física como herramienta esencial en el tratamiento de la diabetes.

El Comité Científico del Congreso, presidido por la Dra. Carla Musso, preparó un programa de primer nivel, con ponencias de renombrados disertantes nacionales e internacionales. El lema de este año, “70 años investigando, educando y construyendo el futuro”, refleja nuestro compromiso constante de mejorar la calidad de atención y la vida de las personas con diabetes.
Entre los temas destacados que abordaremos en el Congreso se encuentran el nuevo enfoque diagnóstico de la diabetes tipo 1 y el posible retraso en su aparición, la gestión integral de la obesidad, el abordaje de la prediabetes, y la detección temprana y el tratamiento de las comorbilidades y complicaciones asociadas con la diabetes. Además, se realizarán múltiples talleres y charlas con expertos en tecnología, educación, nutrición y actividad física.

Contaremos con la participación de Sociedades de Diabetes de Bolivia, Paraguay, Chile, Uruguay y Perú en una actividad conjunta que analizará la salud de la mujer en la región. También se expondrán las actividades de los Comités y Capítulos de la SAD, promoviendo un espacio de colaboración y camaradería.

Nos complace anunciar las conferencias y la entrega de las Medallas Bernardo Houssay en Investigación Básica y Pedro Escudero en Investigación Clínica, honrando a dos maestros destacados de nuestra comunidad: el Prof. Dr. Edgardo Poskus y el Dr. Isaac Sinay, cuyas contribuciones a la ciencia y al avance en el campo de la diabetes son invaluables.

Desde 2009, la SAD ha fortalecido la investigación a través de la entrega de subsidios. Este año se otorgarán siete, incluyendo dos en ciencias básicas, dos en epidemiología, dos en investigación clínica y uno especial enfocado en “Diabetes en la internación”. Además, se premiarán los mejores trabajos presentados en el Congreso en las categorías de investigación básica y clínica. Los ganadores de estas distinciones se anunciarán en la Ceremonia de Clausura el sábado 26 de octubre.

Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todo el equipo de profesionales que ha trabajado incansablemente para hacer posible este evento; su dedicación y esfuerzo son fundamentales para el éxito del Congreso, así como a nuestras secretarias, cuyo aporte es esencial para alcanzar nuestros objetivos. Agradecemos también a la industria farmacéutica, a las empresas tecnológicas y a las asociaciones de personas con diabetes por su apoyo constante, enriqueciendo nuestros esfuerzos.

Esperamos que disfruten de este encuentro que combinará lo mejor de la ciencia con la camaradería, creando un ambiente propicio para el intercambio de conocimientos y experiencias. Contamos con su presencia y entusiasmo para hacer de este Congreso una experiencia inolvidable.

¿Cuándo educar? ¿Qué dicen las guías?

María Lidia Ruiz Morosini — 2024-10-01

La educación diabetológica para el automanejo (EDAM) demostró mejorar el control glucémico, reducir las complicaciones y disminuir la mortalidad. El concepto de empowerment en la educación estructurada incluye: identificación de las necesidades, exploración de aspectos psicosociales, definición de objetivos, planificación centrada en el apoyo de toma de decisiones informada, comportamientos de autocuidado con resolución de problemas y evaluación de los resultados. Los programas educativos requieren de un currículum estructurado con objetivos de aprendizaje predefinidos, basados en evidencia científica actualizada y respaldados por una estrategia pedagógica participativa.

Las diferentes guías internacionales (ADA, IDF, ISPAD, SED, Canadiense y Australiana, entre otras) coinciden en que existen cuatro momentos clave en los que la intervención educativa comprobó ser más eficaz acorde al costo-efectividad demostrado por la evidencia según los criterios GRADE sobre el impacto: a) al diagnóstico de la enfermedad; b) en los controles anuales o cuando no se están cumpliendo los objetivos; c) cuando se enfrenta a un nuevo desafío (como la aparición de complicaciones o en embarazo); d) cuando existan cambios en la atención médica o en las diferentes etapas del ciclo vital.

La resolución 2820/2022 de la Ley 23753 basándose en la Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud 2019 de nuestro país establece como objetivos de duración, número y periodicidad de la EDAM: inicial: 10 horas, en todas las personas con DM independientemente del tipo, preferentemente dentro del primer año del diagnóstico o en cualquier momento de evolución de la enfermedad en aquellas personas que no la hayan recibido Indica una distribución de 5 a 6 sesiones con una periodicidad semanal o quincenal, con un refuerzo de 2 horas/año a realizarse en las personas con DM que presenten tipo 1 o mal control metabólico o en quienes se realicen cambios en el tratamiento o cuando se producen transiciones en la vida (por ejemplo, de adolescente a adulto), y también ante situaciones especiales donde pueden requerir mayor carga horaria inicial y de refuerzo como inicio de conteo de hidratos de carbono, utilización de infusor subcutáneo continuo de insulina, entre otras tecnologías.

Se recomienda un programa estandarizado, que contenga los siguientes temas en su estructura, basándose en los siete comportamientos del autocuidado de la Asociación Americana de Educadores en Diabetes: 1) alimentación saludable; 2) actividad física; 3) automonitoreo; 4) adherencia terapéutica; 5) resolución de problemas cotidianos; 6) enfrentamiento con actitud positiva; 7) reducción de riesgos para complicaciones.

Se recomienda basar el proceso de apoyo al cambio conductual en el modelo transteórico de cambios conductuales, con un enfoque de equipo interdisciplinario que incluya intervenciones individuales y grupales.

¿Qué tenemos que cambiar para lograr mayor adherencia?

Iñaki Lorente — 2024-10-01

La persona con diabetes mellitus (DM) es el máximo responsable de la gestión de su enfermedad. El profesional de la salud puede acompañar y asesorar, pero no decidir por él o ella. Desde esta óptica, el objetivo es lograr que se comprometa con el autocuidado.

Existen muchas barreras que dificultan ese compromiso. Algunas de ellas son de carácter psicosocial. Mi propuesta es que el profesional las tenga en cuenta e intente reducir el impacto que tiene sobre la conducta de adherencia de los pacientes que trata. Nos referimos a barreras como: a) factores emocionales (distrés, depresión, ansiedad, etc.); b) factores motivacionales; c) sistema de creencias sobre la enfermedad; d) sentimiento de autoeficacia.

Conviene detectar en cada persona aquellas que frenan su adherencia y abordarlas si es posible o derivar a otros profesionales si no es el caso. Por ejemplo, respecto de los factores emocionales, la primera labor consistirá en la detección precoz, valoración de la intensidad y derivación a un profesional de la salud mental, si fuera inabordable en la consulta. Es imprescindible incluir en los protocolos de atención la evaluación mediante cuestionarios estandarizados sobre la gestión emocional del paciente. Respecto de la motivación, mi propuesta pasa por invitar al profesional de la salud a profundizar sobre aspectos que influyen en la misma. Entender que no se puede inyectar, pero sí estimular. Asimismo, ser consciente de que es preciso que la persona: crea que tiene una necesidad a cubrir, que opine, que depende de ella hacerlo, y que se sienta capaz de poder hacerlo. Solo conociendo en profundidad estas y otras características de la motivación, el profesional podrá orientar sus esfuerzos en la dirección adecuada. Indagar sobre cómo percibe la persona con DM su enfermedad permitirá desmentir, orientar y focalizar en aquellas creencias erróneas que dificultan la adherencia.

En relación a la autoeficacia, constatar cómo, en ocasiones, la persona se siente a merced de los caprichos de la DM. Sentir que posee herramientas para la autogestión ayuda a prevenir la pasividad y la desesperanza. Entre los recursos que pueden fortalecer la adhesión al tratamiento están la educación diabetológica constante y el establecimiento de un buen sistema de apoyo (incluidos los grupos de apoyo mutuo). También se impone la derivación temprana a un profesional de la salud mental que lo ayudará mediante técnicas de manejo del estrés, terapias cognitivo conductuales o con un abordaje psicoterápico en el caso de que lo precise.

Educar en el uso de la tecnología para hacer diferencia

Gabriela Rovira — 2024-10-01

La educación en el uso de la tecnología en la gestión de la diabetes mellitus (DM) demostró ser un factor crucial para mejorar los resultados de salud. Las tecnologías avanzadas, como el monitoreo continuo de glucosa (MCG) y las aplicaciones móviles, ofrecen herramientas efectivas para el control glucémico, pero su impacto depende en gran medida de la adecuada educación de los pacientes.

El MCG ha revolucionado el manejo de la DM. Estudios como el de Martens et al. demostraron que los pacientes con DM2 que utilizan MCG junto con educación adecuada logran mejoras significativas en el control glucémico. De manera similar, Welsh et al. encontraron que el uso sostenido del MCG, junto con educación continuada, resultó en mejoras significativas y sostenidas en el control glucémico y una reducción en la hipoglucemia en adultos con DM1. Estos resultados subrayan la importancia de capacitar a los pacientes en el uso de estas tecnologías para maximizar sus beneficios. La educación personalizada y el soporte continuo son esenciales para superar las barreras en la adopción de tecnología. Evaluaciones iniciales permiten adaptar los programas educativos a las necesidades individuales, mientras que el soporte continuo, a través de sesiones de seguimiento y grupos de apoyo, ayudan a mantener la motivación y adherencia.

Las redes sociales y las plataformas digitales también juegan un papel crucial en la educación y el autocontrol de la DM. Según Gabarron et al., el uso de redes sociales para la educación en DM mejora la adherencia al tratamiento y los comportamientos de autocuidado. Amante et al. añadieron que el uso de redes sociales se asocia con un mayor apoyo social percibido y mejores comportamientos de autocontrol en adultos con DM. Estas plataformas promueven cambios positivos en la salud al proporcionar apoyo social y educativo.

En conclusión, educar en el uso de la tecnología es esencial para marcar una diferencia en la gestión de la DM. A través de la educación personalizada, el uso de recursos digitales y el apoyo continuo, los pacientes pueden aprovechar al máximo las tecnologías disponibles, y mejorar significativamente su control glucémico y su calidad de vida.

El sesgo del peso en el diagnóstico y tratamiento de la obesidad

Juliana Mociulsky — 2024-10-01

El sesgo del peso se refiere a prejuicios, estereotipos y actitudes abiertamente negativas hacia las personas que viven con sobrepeso u obesidad, y que puede expresarse de forma explícita o implícita y también internalizada. El sesgo de peso explícito incluye suposiciones de que las personas que viven con obesidad son perezosas, carecen de autodisciplina o fuerza de voluntad y no cumplen con el tratamiento médico. Puede manifestarse de diferentes maneras y en distintos ámbitos: discriminación en ámbitos escolares y laborales, estigmatización social y autopercepción negativa.

Distintos estudios reportan que los profesionales de la salud también pueden tener prejuicios que afectan la calidad de la atención que brindan a los pacientes con obesidad, incluyendo la falta de diagnóstico y tratamiento. Además, una revisión sistemática de 33 estudios encontró que el estigma del peso se correlaciona positivamente con la obesidad, el riesgo de diabetes, el nivel de cortisol, el nivel de estrés oxidativo, el nivel de proteína C reactiva, los trastornos alimentarios, la depresión, la ansiedad y la insatisfacción con la imagen corporal.

Por otro lado, la internalización del estigma del peso se refiere a actitudes y pensamientos sobre la propia persona, en el cual se adopta y se actúa como si la creencia sobre la falta de voluntad para hacer frente a una enfermedad fuera cierta, llevando a consecuencias en los pensamientos, actitudes, búsqueda de tratamiento y en la conducta alimentaria.

La manera en que se utiliza el lenguaje en referencia a la obesidad influye sobre el sesgo del peso y por eso se ha destacado en distintas guías de tratamiento promoviendo el lenguaje “la persona antes que la enfermedad”. Sin embargo, los fármacos para la obesidad continúan nombrándose y aprobándose por las entidades regulatorias como “fármacos para el descenso de peso”, promoviendo un enfoque peso-céntrico y reduccionista sobre la naturaleza multifactorial de la obesidad y la necesidad de un abordaje efectivo. En este punto, es importante que los fármacos comiencen a nombrarse y aprobarse como “fármacos para el tratamiento de la obesidad o drogas antiobesidad”, y así jerarquizar el tratamiento de una enfermedad compleja y multifactorial.

Impacto cardiometabólico de las nuevas drogas

María Yuma — 2024-10-01

La obesidad es una condición clave, base de enfermedades metabólicas, cardiovasculares y renales, y partícipe principal en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus complicaciones. Las alteraciones metabólicas que conducen a la hiperglucemia suelen estar presentes décadas antes del diagnóstico de DM2, y se caracterizan por un aumento de peso, adiposidad central y resistencia a la insulina.

Existe evidencia de que la pérdida del 5% a 10% del peso corporal total se asocia con una reducción en el riesgo de complicaciones metabólicas y mecánicas. Sin embargo, el impacto en las complicaciones cardiovasculares se observa con una reducción mayor al 15%¹. La incorporación de nuevas moléculas, como los agonistas de acción prolongada del receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR-GLP1) y los coagonistas de los receptores de GLP-1 y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), establecieron un cambio significativo en el tratamiento de la obesidad, la DM y las complicaciones relacionadas¹. A nivel cardiovascular, los AR-GLP1 liraglutide 1,8 mg (LEADER) y semaglutide 1 mg (SUSTAIN-6) demostraron una reducción en la tasa de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal (MACE) en las personas con DM2^2-4.

En relación a la progresión de insuficiencia renal en personas con DM2 y ERC, los resultados del estudio FLOW demuestran una reducción del 24% en el grupo tratado con semaglutide 1 mg en el resultado compuesto por criterios de valoración renal y cardiovascular^2-4. En personas con obesidad y enfermedad cardiovascular establecida sin DM2, semaglutida 2,4 mg demostró una reducción del 20% de MACE (SELECT) y evidenció ser una opción útil para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo (FEpVI) en personas con obesidad y DM2 (STEP HFpEF DM) y sin DM2 (STEP HFpEF), reduciendo las limitaciones físicas y los síntomas relacionados con la IC. Con respecto a tirzepatida, un coagonista del receptor de GLP 1 y GIP, la valoración de la seguridad de esta droga en DM2 y enfermedad aterosclerótica establecida, se encuentra en desarrollo en el ensayo SURPASS-CVOT2-4. El futuro llegó de la mano de nuevas moléculas para el tratamiento de la obesidad y la DM2 y, como resultado, una reducción de las complicaciones cardiorrenales y hepáticas, y una excelente oportunidad para la intervención farmacológica.

Importancia de la salud de la mujer en Latinoamérica (Paraguay)

Luis Escurra — 2024-10-01

La salud de la mujer en Paraguay sigue siendo un desafío a pesar de los esfuerzos por mejorar, aun así, existen varios problemas como la alta tasa de mortalidad materna, la falta de acceso a servicios de salud reproductiva y la violencia de género.

Paraguay se alinea a la estrategia global de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Plan de Acción para la Salud de la mujer, el niño, la niña y los adolescentes 2018-2030, que insta a abordar las causas inmediatas de mortalidad, morbilidad y discapacidad prevenibles en mujeres, niños, niñas y adolescentes, así como sus determinantes subyacentes, en el marco de los derechos, el género, el curso de la vida y la diversidad cultural, a fin de promover el desarrollo, la salud y el bienestar positivos¹.

La Ley N° 3803/09 establece el derecho a 2 días de licencia remunerada para someterse a exámenes de Papanicolau y mamografía; es un gran avance, pero a pesar de esto, por día, cuatro mujeres son diagnosticadas con cáncer, de las cuales dos fallecen, siendo el 80% mujeres menores de 70 años².

En 2019 se registraron 73 muertes maternas, lo que da una razón de mortalidad materna (RMM) de 67,6, aumentando para 2021 a 166 muertes maternas (RMM: 159,9 por 100.000 nacidos vivos respectivamente)³. La violencia contra la mujer aún es un grave problema y el 78,5% de las mujeres sufre algún tipo de violencia al menos una vez a lo largo de su vida⁴.

En cuanto a la diabetes, la prevalencia es mayor en mujeres con un 12% vs. un 8% en hombres; la prevalencia aumenta con la edad siendo 21% por encima de los 60 años; la distribución es igual en área urbana que rural.

Paraguay está realizando grandes esfuerzos por mejorar el acceso a los servicios de salud reproductiva, incluyendo la promoción de la planificación familiar y la educación sexual. Es importante seguir trabajando en la erradicación de la violencia de género, garantizar un acceso equitativo a servicios de salud de calidad y promover la educación y el empoderamiento de las mujeres en el país.

Importancia de la salud de la mujer en Latinoamérica (Uruguay)

Andrea Ortiz — 2024-10-01

Uruguay tiene 3.444.263 habitantes según el último censo de 2023. Las mujeres representan el 52% de la población, con una esperanza de vida al nacer de 81,6 años. La población femenina es mayor en Montevideo como en el interior (53,4% y 51% respectivamente)¹.

La relación mujeres mayores de 60 años vs. hombres coetarios es de 1,5. La feminización de la vejez se acentúa a medida que avanza la edad¹.

Según datos de 2023, existe mayor tasa de pobreza en hogares con jefatura femenina². Las mujeres destinan más tiempo al hogar, y al cuidado de niños y adultos mayores. El 61,4% de la carga total de trabajo en mujeres, corresponde a trabajo no remunerado².

El Sistema Nacional Integrado de Salud ofrece cobertura universal. Las mujeres de todas las edades pueden ser asistidas por un prestador privado o público (con atención gratuita en sus tres niveles). El Fondo Nacional de Recursos es responsable de la cobertura de tratamientos de alto costo para toda la población³.

Las principales causas de morbimortalidad femenina son las enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer (mama, colorrectal y pulmón) y las enfermedades respiratorias¹. Las ECNT predominan como causa de morbilidad, la prevalencia de diabetes es mayor en mujeres a partir de los 25 años⁴.

Uruguay tiene un robusto marco legal para proteger los derechos de la mujer y promover la igualdad de género, como la Ley de Igualdad de Oportunidades y Derechos, de Protección Integral a las Mujeres contra la Violencia, Ley de Salud Sexual y Reproductiva, Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo y Ley de Reproducción Asistida. Además, existen Programas de Salud Pública que atienden la salud materna e infantil, la prevención de enfermedades no transmisibles, la salud mental y la prevención de violencia de género.

A pesar de los esfuerzos, aún hay desafíos y oportunidades por afrontar, como el fortalecimiento de los programas en salud y la mejora del acceso a las tecnologías y los medicamentos innovadores.

Importancia de la salud de la mujer en Latinoamérica (Chile)

Verónica Mujica — 2024-10-01

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial. Chile no es la excepción, la prevalencia alcanza el 12,3% de la población adulta y supera el 30% en personas mayores de 65 años, siendo la más alta de América del Sur¹. Esta prevalencia en la mujer es ligeramente inferior en los hombres en edades medias, pero superior en edades más avanzadas debido principalmente a la mayor expectativa de vida. En Chile, según la última Encuesta Nacional de Salud², hay 14% de mujeres vs. 10,6% de hombres con DM.

Un aspecto muy preocupante es que este aumento de prevalencia afecta a las mujeres en edad fértil donde subió 47 veces durante las últimas dos décadas, lo que podría generar un aumento de las malformaciones congénitas y un mayor incremento en la incidencia de DM para las próximas décadas³.

Por otro lado, la mortalidad por DM ha tenido un leve descenso entre 1990 y 2020 a expensas de las mujeres ya que en los hombres subió. En las mujeres la primera causa de muerte son los tumores, seguidos de ACV e infarto agudo al miocardio, la DM se ubica en sexto lugar⁴.

Los costos asociados a las complicaciones diabéticas por incumplimiento de metas en control de la glicemia y demás factores de riesgo cardiovascular se incrementan en forma exponencial. Las mujeres con DM tienen mayor número de algunas comorbilidades como obesidad y enfermedad renal crónica, mientras que los hombres tienen más enfermedad cardiovascular y amputaciones^5,6.

Hace años Chile tiene una estrategia nacional para mejorar el control de la DM y los factores de riesgo cardiovascular que se implementa a través del Programa de Salud Cardiovascular que, junto con el sistema de garantías explícitas en salud (GES), aseguran el diagnóstico y tratamiento a lo largo de todo el país para personas con hipertensión y DM, el cual está regulado por guías clínicas nacionales y las leyes correspondientes.

Felizmente de 2010 a 2020 se observó un alza en pacientes que logran metas de compensación metabólica (de 39% a 45%), pero pospandemia bajaron a 28% y 35% (2019 y 2020)⁷.

Entre los desafíos actuales se encuentra recuperar las metas de control y ojalá para el futuro lograr estrategias específicas por género para mejorar en forma dirigida los problemas persistentes.

Importancia de la salud de la mujer en Latinoamérica (Perú)

Segundo Nicolás Seclen — 2024-10-01

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan la primera causa de mortalidad entre las mujeres en todo el mundo. Los hitos reproductivos clave en la vida de la mujer podrían ser puntos cruciales para mejorar su perfil de riesgo. Uno de ellos es la gestación y su patología adyacente.

En Perú, la diabetes mellitus gestacional (DMG) es el trastorno médico más común en el embarazo, con una prevalencia hospitalaria del 16% y una poblacional del 14%, producto del cribaje de cerca de 5.000 gestantes en el nivel primario (Programa GEIDI de la WDF). La edad, los antecedentes familiares de DM, pero sobre todo el IMC > 30 Kg/m² del 28% de la población femenina son los principales factores de riesgo. Todo esto dentro de un contexto de carga de ECNT caracterizada por enfermedades cardiorrenometabólicas entre las mujeres en edad fértil.

La DMG se asocia con un mayor riesgo de complicaciones del embarazo, pero también complicaciones a largo plazo tanto de la madre como del bebé. Hasta en el 31% de los casos de DM2 en mujeres que han tenido hijos, existe un antecedente de DMG. Los niños nacidos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo a corto plazo no solo de morbilidad y mortalidad perinatal, sino también de complicaciones a largo plazo, como DM2, obesidad, enfermedades cardiovasculares y trastornos del neurodesarrollo.

Sin embargo, hay una grave inercia en la implementación de medidas de salud pública en torno a estos temas. No se están realizando pruebas de tolerancia a la glucosa a las gestantes para el diagnóstico temprano de la DMG y no se está midiendo cuántas de estas mujeres reciben atención adecuada a largo plazo. Las dos barreras principales para proporcionar una atención adecuada a estas mujeres son: recursos humanos y de infraestructura, la atención materna en el nivel primario.

En nuestro país se ha reglamentado recientemente la Ley General de Protección a las personas con DM que incluye, junto con la DM1y DM2, a la DMG por primera vez. Esta es una gran oportunidad para iniciar las actividades de prevención, promoción y diagnóstico temprano de esta patología en el ecosistema de atención médica. Los riesgos de enfermedades no transmisibles pueden parecer demasiado distantes, pero el embarazo puede ser el inicio de estas enfermedades en la vida de una mujer con esperanza de vida reproductiva.

Importancia de la salud de la mujer en Latinoamérica (Bolivia)

Lucía Lijerón Eguez — 2024-10-01

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es uno de los mayores problemas de salud en Latinoamérica, representando una amenaza significativa para el desarrollo. En Bolivia, esta enfermedad afecta a hombres y mujeres de manera distinta debido a factores biológicos, socioculturales y económicos¹. La prevalencia de DM2 en Bolivia es del 7,2%; siendo mayor en mujeres que en hombres. Esta mayor vulnerabilidad en las mujeres puede atribuirse tanto a factores biológicos como a desigualdades de género que influyen en los hábitos de vida y el acceso a la atención médica^1,2. Además, las mujeres enfrentan mayores dificultades para controlar la DM, la hipertensión arterial (HTA) y la obesidad debido a responsabilidades adicionales como la doble carga de trabajo y menores ingresos económicos, lo que limita su capacidad para seguir tratamientos adecuados².

Las normas y roles de género en Bolivia juegan un papel crucial en la salud de las mujeres diabéticas. Según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Bolivia ocupa el último lugar en los indicadores de desigualdades de género³. Las mujeres suelen tener menos tiempo para dedicar a su salud debido a responsabilidades familiares y laborales, y a menudo tienen menos acceso a recursos económicos para su tratamiento². La urbanización y los cambios socioeconómicos han llevado a un aumento en el consumo de alimentos procesados y a una disminución de la actividad física, afectando negativamente la salud de las mujeres en mayor medida que a los hombres^2,4. Las complicaciones derivadas de la DM tienden a ser más graves en las mujeres. La mortalidad por DM también es más alta en mujeres, lo cual se atribuye a diagnósticos y tratamientos tardíos, así como a diferencias en el acceso a la atención médica y la adherencia al tratamiento².

Para abordar estas desigualdades, es crucial incorporar una perspectiva de género en las políticas y programas de salud. Esto incluye la promoción de campañas de concienciación específicas para mujeres, mejorar el acceso a servicios de salud y adaptar los tratamientos a las necesidades específicas de las mujeres con DM². Considerar las diferencias de género en la gestión y tratamiento de la DM en Bolivia es esencial para mejorar la salud y la calidad de vida de las mujeres afectadas por esta enfermedad. Abordar estas desigualdades no solo mejorará los resultados de salud, sino que también contribuirá al desarrollo económico y social del país².

Importancia de la salud de la mujer en Latinoamérica (Argentina)

Martín Rodríguez — 2024-10-01

En Argentina la esperanza de vida de las mujeres ronda los 80 años. Sin embargo, las principales causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares, que representan el 31% de los casos, seguidas por el cáncer (19%) y las enfermedades respiratorias (11%). Las mujeres en Argentina enfrentan altas tasas de enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes mellitus (DM), hipertensión y cáncer de mama.

La prevalencia de DM en las mujeres es del 13,7%, y los factores de riesgo como el sedentarismo y la obesidad están en aumento. El 64% de las mujeres es sedentaria y el 33,4% obesa, lo que incrementa el riesgo de desarrollar DM. Además, las mujeres con DM tienen un 40% más de probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares. El 36% de las mujeres argentinas tiene hipertensión arterial, el 32,4% hipercolesterolemia y el 18,6% fuma.

En Mendoza, en 2018, el 12,5% de las mujeres con DM1 era fumadora. Además, solo el 6,5% de consume las cinco porciones diarias recomendadas de frutas y verduras, siendo el promedio diario de 2,1 porciones. El cáncer de mama es el tipo de cáncer más común entre las mujeres en Argentina, con una incidencia de 74 casos por cada 100.000 mujeres. Gracias a los programas de detección temprana, la tasa de supervivencia a 5 años es del 85%, aunque la cobertura sigue siendo desigual.

En cuanto a la salud mental, el 20% de las mujeres argentinas experimenta algún tipo de trastorno de ansiedad y el 25% sufre de depresión en algún momento de sus vidas. El consumo de alcohol entre las adolescentes es preocupante, con entre el 30% y el 40% habiendo consumido alcohol en el último mes, y entre el 15% y el 20% participando en binge drinking. El consumo de marihuana es del 3% al 4% en las adolescentes y del 12% al 15% en las jóvenes de 18 a 25 años. Hay diferencias significativas en el acceso a los servicios de salud entre mujeres de áreas urbanas y rurales. El 15% de las mujeres rurales no tiene acceso regular a los servicios de salud, en comparación con el 5% que vive en áreas urbanas. Además, el 68% de las mujeres tiene algún tipo de cobertura de salud, mientras que el 32% depende exclusivamente del sistema público.

Las desigualdades de género también afectan el acceso a la atención médica. Las mujeres enfrentan barreras económicas y sociales que limitan su capacidad para recibir atención adecuada. Programas como el Plan Nacional de Prevención del Embarazo No Intencional en la Adolescencia y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable son pasos importantes para mejorar la salud de las mujeres.

Las mujeres en Argentina enfrentan desafíos significativos en salud, especialmente con relación a enfermedades no transmisibles como la DM, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de mama. Las desigualdades en el acceso a la atención médica también son un problema crítico. Es esencial seguir invirtiendo en programas de salud y educación para mejorar la salud de las mujeres en el país.

CHARLA CON EXPERTOS: ¿Qué es mejor utilizar HbA1c, monitoreo continuo de glucosa o ambos?

Irl Hirsch — 2024-10-01

El uso del monitoreo continuo de glucosa (MCG) permitió comprender mejor las limitaciones de la HbA1c. En 2008 se
publicó el estudio ADAG, que ilustraba cómo cada nivel medio de glucosa se correspondía con una HbA1c. Se desarrolló
una fórmula de regresión y en todo el mundo se presentó la HbA1c con una glucosa media del estudio. El problema es
que había una variabilidad relativamente alta de la glucosa con la HbA1c. Por ejemplo, una persona con una HbA1c del
7%, mientras que en promedio tendría una glucosa media de 154 mg/dl, podría tener una glucosa media de 180 mg/dl,
mientras que alguien con una HbA1c del 9%, podría tener una glucosa media de 170 mg/dl (en el MCG). En otras palabras,
la glucosa media de la persona con un 7% tiene una glucosa más alta en el MCG que la persona con una HbA1c del 9%.
Antes de 2018, la Food and Drug Administration solicitó retirar el término “A1C estimada” de la línea de regresión que
se usaba entonces para definir la glucosa media en relación con la HbA1c. Al agrupar cinco estudios y definir una nueva
línea de regresión, se introdujo el “indicador de gestión de la glucosa” (glucose management indicator, GMI). Esto era
simplemente lo que la glucosa media calcularía a partir de una HbA1c medida.

Desde la década de 1980 sabemos que hay muchas razones biológicas por las que la HbA1c puede ser alta o baja.
Aun así, incluso sin una etiología conocida de la discordancia de la HbA1c, en la práctica clínica la vemos mucho. En
nuestra experiencia, el 50% de nuestros pacientes tendrá una discordancia de la HbA1c del 0,5%, mientras que para el
22%, será del 1,0%. Lo que eso significa es que para un GMI del 7,0%, la HbA1c medida será superior al 8% o inferior
al 6% en el 22% de la población.

La razón de esta discordancia parece depender de dos factores: diferencias en la supervivencia de los glóbulos rojos y diferencias genéticas en la glicación. Nuestro grupo se ha centrado en esto último y demostró que con una glicación excesiva
definida como un GMI/HbA1c <0,9, hay un aumento de dos a tres veces de la retinopatía y la nefropatía. Clínicamente,
debemos apreciar que los niveles de HbA1c son variables entre pacientes y los “objetivos” de la HbA1c pueden no ser apropiados para todos. Para quienes usan MCG, es necesario identificar la discordancia, ya que claramente hay casos en los que las personas se ven obligadas a reducir su HbA1c, pero en realidad ese número puede ser falsamente alto (si hay un alto
nivel de glicación) y puede producirse una hipoglucemia grave.

Si bien sugeriría que la glucosa en sí es el biomarcador más importante, la relación GMI/HbA1c puede ser más importante para predecir las complicaciones microvasculares.

Sí: Gabriela Krochik. No: Mabel Ferraro

Gabriela Krochik — 2024-10-01

Tradicionalmente se consideraba a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como una enfermedad permanente e inevitable. “Remisión” es un concepto más reciente que significa no tener enfermedad activa, ni síntomas ni desarrollo de posibles complicaciones. Se diferencia de la cura, ya que la enfermedad podría reactivarse. La definición de remisión ha variado en el tiempo y en diferentes estudios.

Recientemente un panel internacional de expertos recomienda un criterio simplificado para la remisión en DM2 y la define con valores glucémicos y de HbA1c por debajo de los valores diagnósticos (glucemia ≤126 mg/dl Hb A1c ≤6,5%) mantenidos durante un mínimo de 3 meses, libre de agentes antidiabéticos. Esta definición deja de lado todo el continuo de alteraciones como insulinorresistencia e inflamación que transcurren hasta llegar a la claudicación de la célula β. En la adolescencia, los estudios actuales muestran que la DM2 involucra mecanismos patogénicos particulares, entre los que se describen una mayor resistencia a la insulina y una pérdida más rápida de la secreción de célula β cuando se los compara con los adultos. Esto determina patrones evolutivos diferentes con una trayectoria más agresiva, con mayor riesgo de complicaciones.

Por otra parte, la pubertad se asocia con cambios fisiológicos en la sensibilidad que puede disminuir hasta en un 50%, tanto en púberes delgados como en los que presentan obesidad. Esta resistencia fisiológica en los púberes, sumada a una capacidad limitada de secreción de la célula β, puede determinar un período de alto riesgo para el desarrollo de DM, que en algunos pacientes remite debido a la naturaleza dinámica de la resistencia a la insulina de la pubertad. Este patrón evolutivo puede marcar diferencias con los criterios de remisión de la DM2 establecidos para pacientes adultos en este grupo etario, por lo que es controversial si la definición de remisión para la DM2 es aplicable a los púberes y adolescentes. En adultos, la remisión puede ser alcanzada por cambios en el estilo de vida, fármacos antidiabéticos o de manera más radical con cirugía. En pediatría los estudios son más limitados y con menos información basada en trabajos controlados.

Los ejes del debate de la controversia serán: 1) si la definición de remisión vigente para adultos con los parámetros bioquímicos propuestos es válida para los adolescentes; 2) si hay evidencias que permitan sostener que se puede alcanzar la remisión con cambios de estilo de vida; 3) si hay evidencias que permitan sostener que se puede alcanzar la remisión con los fármacos disponibles aprobados para su uso en pediatría.

La insulinización en la era del monitoreo continuo de glucosa

Matías Re — 2024-10-01

La insulinización en la era del monitoreo continuo de glucosa (MCG) representa un enfoque innovador en el manejo de la diabetes mellitus (DM). El MCG permite un seguimiento detallado de los niveles de glucosa en tiempo real, facilitando la optimización de la terapia insulínica. Admite ajustes precisos de dosis de insulina basados en patrones de glucosa, identifica momentos críticos de hipoglucemia e hiperglucemia, mejora la educación del paciente sobre su enfermedad y facilita la detección de errores en la administración de la insulina.

Para implementar estrategias de insulinización con MCG se puede iniciar con perfiles de glucosa basal y ajustar según sea necesario, utilizar las flechas de tendencia del MCG para anticipar cambios en los niveles de glucosa, ajustar la dosis de insulina según la actividad física y la ingesta de carbohidratos, y reevaluar y ajustar la terapia insulínica regularmente.

Los beneficios para los pacientes incluyen una mejoría en el control glucémico, reducción de la frecuencia de las hipoglucemias, incremento de la confianza y autonomía del paciente, y una mejor calidad de vida.

Sin embargo, también existen desafíos y consideraciones, como el costo y la accesibilidad del MCG, la necesidad de educación y capacitación para pacientes y profesionales, la interpretación adecuada de los datos del MCG, y la colaboración entre los pacientes y los profesionales para optimizar la terapia.

En conclusión, la insulinización en la era del MCG ofrece un enfoque personalizado y efectivo para el manejo de la DM. Los médicos especialistas en DM deben estar al tanto de las ventajas y desafíos del MCG para brindar la mejor atención posible a sus pacientes.

Termometría en pie diabético

Marcelo Almada — 2024-10-01

La prevalencia mundial de diabetes mellitus (DM) ha aumentado significativamente en estos últimos años, siendo el pie diabético una de sus principales complicaciones. El diagnóstico suele ser muchas veces tardío al no contar con un método de examen preciso. La termografía multiespectral de alta resolución (TMAR) ofrece una novedosa herramienta de diagnóstico por imágenes al captar con una cámara térmica ultrasensible (76.800 pixeles o puntos de medición) los pequeños e imperceptibles cambios en la temperatura de la microcirculación de la piel y transformarlos a imágenes coloridas para una fácil interpretación y análisis.

Esta tecnología, usada en sus inicios para la detección de tumores mamarios¹, rápidamente se adquirió para la localización de áreas hipertérmicas (calientes) en los pies, como ocurre en las infecciones, zonas preulcerosas y neuropatías diabéticas², o áreas hipotérmicas (frías) halladas en las arteriopatías. Teniendo en cuenta la simetría y distribución de la temperatura normal en los pies y cómo esta puede ser influenciada por la DM, estos cambios térmicos se manifiestan mucho tiempo antes de presentar clínica o ser evidenciables por métodos diagnósticos habituales.

Dado que la TMAR es un estudio sin radiación, sin contacto ni contraste y económico, aporta información cualitativa y cuantitativa de la distribución de la temperatura plantar, pudiendo realizarse en forma estática, dinámica (poscaminata) o enfriando los pies (cold stress test)³. La TMAR cuenta con una alta sensibilidad y predicción lo que la convierte en la herramienta ideal para todo profesional que trate pacientes con DM.

Membrana amniótica en pie diabético

Gabriela Carro — 2024-10-01

El pie diabético es una complicación que ocurre en el 19 al 34% de los pacientes con diabetes mellitus (DM). Uno de los desafíos más significativos en su manejo son las úlceras posquirúrgicas luego del desbridamiento tisular durante un ataque de pie diabético.

El objetivo de este estudio fue describir la mediana de días hasta la cicatrización, la velocidad promedio de cierre de la herida y el porcentaje de superficie de la herida cerrada a las 3, 6 y 12 semanas a través del uso de apósitos de membrana amniótica homogeneizada y liofilizada (hAMpe) en pacientes ambulatorios.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal. Se incluyeron pacientes que presentaban úlceras de pie diabético granulantes después de un desbridamiento adecuado desde el 19 de agosto de 2021 hasta el 14 de julio de 2023. Se incluyeron 16 pacientes con una media de edad de 52,38 (8,07) años. El tamaño de las úlceras fue de 19,5 cm² (6,12-36). El índice tobillo-brazo fue de 1,10 (1-1,14). La mediana de días hasta la cicatrización fue de 96 (71-170). El porcentaje de cierre de la herida a las 3 semanas fue del 41% (28,9-55,3), a las 6 del 68,2% (48,6-74,2) y a las 12 del 100% (81-100). La velocidad promedio de cierre fue del 1,04% por día (IC 95%: 0,71-1,31). Fue mayor durante el cierre del primer 50% de la úlcera, 2,12% por día (IC 95%: 0,16-4,09), y disminuyó del 50% al 25% del tamaño de la úlcera a 0,67% por día (IC 95%: 0,23-1,10) y del 25% hasta el cierre a 0,47% por día (IC 95%: 0,14-0,80), p<0,001.

El desarrollo de apósitos hAMpe permite a los pacientes aplicarlos sin requerir asistencia de los equipos de atención médica.

MCG flash versus tiempo real

Adrián Proietti — 2024-10-01

El monitoreo continuo de glucosa (MCG) es una herramienta clave para las personas con diabetes mellitus (DM) que les permite obtener información detallada sobre sus niveles de glucosa en sangre. Existen dos tipos principales de MCG: el monitoreo continuo de glucosa flash (MCG Flash) y el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real (MCG Real Time).

Monitoreo continuo de glucosa flash (MCG Flash)

Frecuencia de lectura: no proporciona datos continuos en tiempo real; el usuario debe escanear el sensor con un lector o una aplicación móvil para obtener las lecturas de glucosa.
Datos en tiempo real: no ofrece alarmas en tiempo real para niveles altos o bajos de glucosa; las lecturas están disponibles solo cuando el sensor es escaneado.
Duración del sensor: los sensores suelen durar entre 10 a 14 días, dependiendo del fabricante.
Historial de datos: almacena datos de glucosa durante un período limitado, generalmente 8 horas; los datos históricos se pueden descargar para análisis posterior.
Uso y mantenimiento: suele ser más económico que los sistemas de MCG en tiempo real; requiere escaneos periódicos para obtener datos actualizados.

Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real (MCG real time)

Frecuencia de lectura: proporciona datos continuos en tiempo real, con actualizaciones frecuentes, típicamente cada 1-5 minutos.
Datos en tiempo real: ofrece alarmas y alertas en tiempo real para niveles altos y bajos de glucosa; permite al usuario actuar de manera inmediata ante fluctuaciones en los niveles de glucosa.
Duración del sensor: los sensores pueden durar entre 7 a 14 días según el modelo y el fabricante.
Historial de datos: almacena datos de glucosa continuos y detallados durante todo el período de uso del sensor; facilita un análisis detallado de patrones y tendencias en el control de glucosa.
Uso y mantenimiento: suele ser más costoso que el MCG Flash por su funcionalidad avanzada; requiere calibraciones periódicas (aunque algunos modelos más nuevos están diseñados para minimizar esta necesidad).

Estos sistemas deberán elegirse con sus características individuales, según el requerimiento mayor del propio paciente.

¿Cómo utilizar las plataformas digitales?

María Lidia Ruiz Morosini — 2024-10-01

Las plataformas digitales son herramientas de soporte que proporcionan información estructurada, objetiva y de calidad tanto para el paciente como para el equipo de salud. Su propósito es poder articular, facilitar y complementar una atención más individualizada, facilitando la interacción, la comunicación y el intercambio. Las mismas pueden comprender aplicaciones para monitoreo de glucosa y gestión como My Sugr o Librelink que reciben la data del glucómetro y/o sensor de glucosa, y permiten a los pacientes registrar datos relevantes como la ingesta de alimentos, la actividad física y los medicamentos, ayudándolos a identificar patrones para ajustes en el tratamiento. Otras Apps pueden proporcionar recomendaciones, análisis nutricional y recordatorios que impactan en la adherencia y se han desarrollado consensos internacionales para validarlas con evidencia disponible sobre su seguridad y eficacia, si bien todavía es limitada.

Respecto de los monitoreos continuos de glucosa, existen varias plataformas virtuales como Libreview para las lecturas del dispositivo Freestyle libre o Clarity para Dexcom, que proporcionan lecturas en tiempo real y gráficos de tendencias y, en el caso de infusores continuos de insulina, las plataformas Carelink para la descarga de datos de infusoras Medtronic o de lapiceras inteligentes de insulina como Inpen, Smartpix para la descarga de infusoras Accuchek tanto Combo como Solo, y en el caso de las infusoras Medtrum, la plataformas EasyView Pro para profesionales y EasyView Personal para pacientes.

Para utilizarlas es importante aprender a leer los informes que brindarán conocimientos y análisis de la infusión de insulina, las tendencias de glucosa y los eventos registrados, y así ajustar el tratamiento y monitorizar la programación para adaptar el tratamiento a las necesidades cambiantes. Muchas plataformas ofrecen los datos en tiempo real, pudiendo definir tiempo en rango, indicador del manejo de glucosa, coeficiente de variación y la evaluación del uso del conteo y el ejercicio en el patrón glucémico. Existe evidencia como el estudio PDM-Provalue de la mejoría del control y el impacto favorable en el tratamiento de plataformas y Apps, como la plataforma de gestión RDCP.

Al día de hoy también han proliferado plataformas para consultas virtuales y educación en línea que convirtieron a la telemedicina en una herramienta de intercambio valiosa para los equipos de atención de diabetes.

Nuestro desafío como especialistas en conjunto con nuestro paciente es movernos desde la recolección de datos a la generación de información para la toma de decisiones y el análisis avanzado que evolucionará con la inteligencia artificial.