Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Complicaciones maternas

María Elena Rodríguez — 2023-08-30

Los cambios a los que es sometida la mujer que está gestando -adaptación fisiológica de sus distintos sistemas orgánicos, modificaciones hormonales en los diferentes trimestres, con la insulinorresistencia típica del tercero- favorecen la aparición de diabetes mellitus gestacional (DMG). Si bien estos suceden en todos los embarazos, aproximadamente un 10% en nuestro país desarrolla este tipo de condición.

Los factores de riesgo más prevalentes -obesidad, edad, antecedentes familiares, antecedentes de DMG previa, glucemia en ayunas del primer trimestre mayor a 85 mg/dl, macrosomía en gestas anteriores, síndromes de resistencia a la insulina- condicionan su aparición.

Este ambiente intrauterino hiperglucémico genera en el feto hiperglucemia primero e hiperinsulinemia secundaria a la misma; esta hiperglucemia será la responsable en parte de la macrosomía, el síndrome de distrés respiratorio y la hipoglucemia en el recién nacido.

Para la madre este diagnóstico no es gratuito; el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo, preeclamsia y eclampsia, está francamente aumentado, así como también la presencia de hipertrigliceridemia, el mayor riesgo de cesárea y el parto pretérmino. No dejamos de lado que el aumento de la edad de las gestantes implica asociación con otras patologías, debiendo considerarse la medicación previa.

A futuro ya se describe mayor probabilidad de desarrollar DM, obesidad, dislipemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular, independiente del desarrollo o no de DM2.

Debemos considerar, además, que hay un grupo de pacientes que inicia su DM durante el embarazo, tanto tipo 1 como tipo 2, o la misma se detecta durante la gesta. La importancia de un diagnóstico certero y adecuado ayuda no solo al tratamiento precoz durante la gesta, sino también a minimizar los riesgos a futuro con intervenciones adecuadas.

Complicaciones en la descendencia

María Eugenia Andrés — 2023-08-30

Los mecanismos del daño inducido por la diabetes mellitus (DM) en el embarazo se relacionan con la hiperglucemia materna y fetal, y el aumento del estrés oxidativo. Los mecanismos subyacentes se centran principalmente en la microbiota, la inflamación, las especies reactivas de oxígeno, la viabilidad celular y la epigenética.

La DM materna fomenta un entorno anormal intrauterino para el feto, que no solo influye en los resultados del embarazo, sino que también conduce a anomalías fetales y al desarrollo de enfermedades en la descendencia en etapas posteriores de la vida, como patologías metabólicas y cardiovasculares. También se describen diversos problemas del neurodesarrollo motor y conductual, incluida una mayor incidencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno del espectro autista (TEA).

La DM gestacional (DMG) tiene un impacto profundo en la dinámica y el metabolismo mitocondrial de la placenta, con implicancias plausibles para la salud a corto y largo plazo de la descendencia. La hiperglucemia circulante es transportada a través de la placenta, estimulando en forma temprana al páncreas, y generando un exceso de insulina, fomentando el sobrecrecimiento y la adiposidad en el feto. Estos cambios conducen a consecuencias en la descendencia a corto plazo como macrosomía, hipoglucemia, síndrome de distrés respiratorio e hipocalcemia. Pero también se sabe que la exposición intrauterina a un medio hiperglucémico incrementa el riesgo y la programación del metabolismo fetal, que deja un impacto a largo plazo con riesgo aumentado en la descendencia de desarrollar DM y/u obesidad más tarde en la vida adulta. Los hijos de madres con DMG pueden presentar mayor índice de masa corporal (IMC), índice cintura-cadera, y mayor porcentaje de masa grasa y menor de masa magra, aumento de los niveles de glucosa en ayunas, insulina, péptido C, presión arterial sistólica y triglicéridos, así como niveles reducidos de colesterol HDL y pubertad precoz en la descendencia femenina.

Los hijos expuestos a madres con DMG no tratada durante el embarazo tienen riesgo aumentado de resistencia a la insulina con una compensación limitada de células beta en comparación con los hijos de madres sin DMG.

La DMG se asocia significativa e independientemente con la tolerancia alterada a la glucosa infantil, a alto peso para la edad gestacional y prematuridad.

Estudio OLIDIAG “Efecto de la adición de aceite de oliva extra virgen en embarazadas con diabetes gestacional”

Alicia Jawerbaum — 2023-08-30

Introducción: el OLIDIAG es un estudio multicéntrico que se realiza el marco del Comité de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes y centros invitados.

Objetivos: identificar si la adición a la dieta habitual de tres cucharadas soperas de aceite de oliva extra virgen en mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) conduce a una mejora en parámetros del metabolismo hidrocarbonado y lipídico materno, la ganancia de peso gestacional y resultados maternos y neonatales.

Materiales y métodos: el estudio se encuentra en ejecución, con la incorporación hasta el momento de 145 pacientes reclutadas y asignadas aleatoriamente a los grupos con adición de aceite de oliva extra virgen (grupo DMG-Oliva) y sin adición (grupo DMG). De estas pacientes, 64 ya finalizaron su embarazo y tienen completa la carga de formularios clínicos y nutricionales generados específicamente para el presente estudio.

Resultados: se realizó un análisis preliminar de los datos de estas pacientes que finalizaron su embarazo. Al ingreso al estudio (semanas 26,6±0,3 de embarazo) los grupos DMG y DMG-oliva no mostraron diferencias en la edad materna, peso, IMC, glucemia en ayunas, glucemia poscarga y perfil lipídico. En el grupo DMG-oliva la adherencia al tratamiento dietario fue buena en un 76% de población evaluada. Al comparar los grupos DMG y DMG-oliva a término del embarazo (semana 37) no se observaron cambios en los parámetros evaluados del metabolismo hidrocarbonado, pero si una reducción significativa de la trigliceridemia y el colesterol total en el grupo DMG-oliva en relación al control (p<0,05). Si bien no se observaron cambios en la ganancia de peso materno, se observó una tendencia a la reducción de cesáreas no electivas y una disminución significativa del peso neonatal (p<0,05).

Conclusiones: se logró implementar un estudio multicéntrico de evaluación de la adición de aceite de oliva extra virgen en la dieta de pacientes con diabetes gestacional, con buena adherencia al tratamiento dietario y resultados preliminares alentadores en cuanto a la regulación del perfil lipídico materno y parámetros vinculados a la salud materna y del neonato.

Primoinfección por SARS-COV-2 y mortalidad en una cohorte ambulatoria de personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2

Mariana Andrea Burgos — 2023-08-30

Introducción: La primoinfección por SARS-CoV-2 en personas con diabetes mellitus (DM) se asocia a una evolución desfavorable y podría afectar de manera diferencial a las personas con DM1 y DM2.

Objetivos: Reportar la prevalencia de primoinfección por SARS-CoV-2; estimar la incidencia acumulada (IA) de mortalidad al año y a los 2 años.

Materiales y Métodos: Cohorte retrospectiva que incluyó una muestra consecutiva de personas adultas con DM1 y DM2 de un hospital de alta complejidad de Argentina. Los datos se tomaron de la historia clínica electrónica. La prevalencia de primoinfección se informó como porcentaje con su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para las IA de mortalidad (global y estratificada) se utilizó tiempo al evento y Kaplan-Meier.

Resultados: De 8.672 personas con DM, 8.471 tenían diagnóstico de DM2 y 201 de DM1. Las características clínico epidemiológicas se observan en la Tabla. Un total de 1.058 tuvo primoinfección por SARS-CoV-2, arrojando una prevalencia de 12,20% (IC95% 11,79-13,21). No se observaron diferencias al estratificar por tipo de DM (p=0,748): 12,18% (11,49-12,89) en DM2 y 12,93% (8,62-18,37) en DM1. La IA de mortalidad fue de 4,51% (IC95% 4.09-4.97) al año y de 9,03% (IC95% 8.43-9.68) a los 2 años, y estratificada por primoinfección fue de 0,79% al año y 1,8% a los 2 años en el grupo con infección, comparado con 4,05% al año y 7,8% a los 2 años en el grupo sin infección (p<0,001).

Conclusiones: La prevalencia de primoinfección fue igual en ambos tipos de DM. La mortalidad fue de 4,51% al año y de 9,03% a los 2 años.

Rol del estrés del retículo endoplasmático en las alteraciones en la masa y función de las células β pancreáticas inducidas por dieta rica en fructosa

Luis Emilio Flores — 2023-08-30

Introducción: la prediabetes (PD) humana es un estado patológico subdiagnosticado que antecede al diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), por lo que su detección temprana y una intervención adecuada podrían retrasar o prevenir su evolución a DM2. Se presenta con alteraciones en la glucemia en ayunas y/o en la tolerancia a la glucosa (TGA), junto con un estado de insulinorresistencia (IR) que induce la sobrecarga funcional de las células β y la consecuente activación del estrés del retículo endoplásmico (RE). En ratas, la administración de una dieta rica en fructosa (DRF) genera cambios endocrino-metabólicos similares a los de la PD humana, con aumento del estrés oxidativo, TGA y disminución de la masa y función de las células β.

Objetivos: estudiar el estrés del RE y la respuesta inflamatoria en ratas Sprague-Dawley macho alimentadas con una DRF por 21 días.

Materiales y métodos: las ratas fueron divididas en dos grupos, un grupo control (C), alimentado con dieta comercial estándar y agua; y un grupo DRF, que bebió una solución de fructosa en agua al 10% p/v. Luego del período de tratamiento, a cada animal se le extrajo una muestra de sangre para realizar determinaciones séricas de glucosa, triglicéridos (TG), col-total, col-HDL y cálculo del índice de IR (relación TG/col-HDL). También se les extrajo el páncreas para aislar los islotes con colagenasa con el fin de estudiar la secreción de insulina estimulada por glucosa (SIEG) y los niveles de expresión génica (qPCR y western blot) de marcadores de estrés del RE, autofagia, respuesta inflamatoria y vías apoptóticas.

Resultados: las ratas DRF presentaron dislipemia e IR, caracterizadas por la disminución del col-HDL (46,7±4 vs 58,7±3 mg/dl; p<0,05) y el aumento significativo (p<0,05) de TG (276,7±22 vs 102,2±23 mg/dl), col-total (83,5±4 vs 72,5±0,6 mg/dl) y del índice IR (6,2±0,9 vs 1,7±0,3). Las ratas DRF presentaron una SIEG incrementada en presencia de glucosa 16,7 mM (DRF: 8,4±0,8; C: 5,3±0,6 ng/islote/h; p<0,05), y un aumento significativo (% de incremento respecto a C) en la expresión a nivel de ARNm, de genes que codifican factores asociados al estrés del RE (CHOP: 24±0,7; ATF 4: 49±1 y XBP1s: 92±1), autofagia (HSc70: 121±2), apoptosis (Casp-3: 25±0,8, Casp-12: 199±3 y Bad: 72±1) e inflamación (TNF-α: 281±9, IL-1β: 185±4 y PAI-1: 20±1). Dichas alteraciones se correlacionaron con cambios a nivel de proteína de los moduladores del proceso de apoptosis (Casp-3: 225±3; Bcl2: 31±1,17; Bad: 131,2±0,8 y Casp-8: 93±9 % de incremento respecto a C).

Conclusiones: nuestros resultados demuestran que la dislipemia, la IR y la sobrecarga funcional de las células β inducidas por la DRF son acompañadas por un aumento del estrés del RE, del proceso de apoptosis y de la respuesta inflamatoria, contribuyendo de esta manera, a promover la disfunción y disminución de la masa de células β.

Estudio de pie diabético en Instituciones de Argentina

Gabriela Verónica Carro — 2023-08-30

Introducción: el pie diabético (PD) representa una complicación con elevada morbimortalidad. En Argentina, carecemos de datos acerca de tasas de amputación y mortalidad relacionada a esta patología.

Objetivos: describir las características de todos los pacientes adultos con diabetes mellitus (DM) que consultaron por PD durante 3 meses y evaluar su evolución a 6 meses.

Materiales y métodos: se realizó un estudio descriptivo longitudinal con seguimiento a 6 meses.

Resultados: se estudiaron 312 pacientes de 15 centros de Argentina. Durante el estudio, el porcentaje de amputación mayor total fue de 8,33% (IC 95; 5,5-11,9) (n=26) y el de amputación menor de 29,17% (IC 95%; 24,2-34,6) (n=91). En el seguimiento a 6 meses, el porcentaje de muerte fue de 4,49% (IC 95%; 2,5-7,4) (n=14), el 24,04% (IC 95%;19,3-29,2) presentaba la herida aún abierta (n=75), el 57,7% (IC 95%; 51,9-63,3) cicatrizó y 7,37% se perdió del seguimiento (n=23). De los pacientes que sufrieron una amputación mayor antes de los 6 meses (n=24), 5 fallecieron (20,8%) en contraste con el 3% de quienes no se amputaron (p=0,001). La amputación mayor se relacionó con la edad, el índice tobillo brazo (ITB), la escala de San Elián, la de SINBAD y la clasificación de WIfI, la isquemia y con algunos aspectos de la herida.

Discusión: el conocimiento de datos locales permitirá mejorar la toma de decisiones en cuanto a políticas de salud relacionadas a la prevención y el tratamiento de los pacientes con PD.

Niveles de anticuerpos específicos para específicos para SARS-COV-2 posvacunación y su relación con variables clínicas y metabólicas en personas con diabetes mellitus tipo 2 vs controles sin diabetes mellitus. Subsidio especial SAD 2021 “COVID-19 y diabetes mellitus”

María Laura Pomares — 2023-08-30

Introducción: la pandemia de COVID-19 ha afectado a personas en todo el mundo y aún más gravemente a aquellas con patologías crónicas como la diabetes mellitus (DM). Impulsadas por una emergencia sanitaria mundial, las vacunas para SARS-CoV-2 se han desarrollado a una velocidad sin precedentes. Este estudio evaluó la respuesta inmune humoral (IgG específica para SARS-CoV-2) en adultos con DM2 vs controles sin DM.

Objetivos: primario: evaluar la respuesta inmune humoral en adultos con DM2 que hayan recibido dos dosis de cualquiera de las vacunas para SARS-CoV-2 aprobadas por ANMAT vs los niveles de Ac IgG específicos de un grupo control sin DM. Secundarios: evaluar la relación entre los títulos de Ac IgG y la presencia de otras variables clínicas, bioquímicas y comorbilidades, y comparar si existen diferencias en los niveles de Ac IgG de acuerdo al tipo de vacuna recibida por los participantes.

Materiales y Métodos: el presente estudio se realizó en noviembre y diciembre de 2021. Luego de la firma del CI, se incluyeron adultos con DM2 y controles sin DM que habían recibido la primera y segunda dosis de vacuna para SARS-CoV-2, y que se encontraban en el rango de tiempo de entre 1 y 9 meses luego de la segunda dosis. Se les solicitó un análisis de laboratorio para medición de HbA1c, glucemia y otras variables bioquímicas. El método para dosaje de Ac IgG se realizó a través del dosaje de IgG anti-RBD (dominio de unión al receptor en la célula huésped) obtenido por quimioluminiscencia. La asociación univariada entre dos variables se exploró a través del método del Test no paramétrico de Spearman. Para el análisis multivariado se empleó la regresión logística múltiple y la regresión lineal múltiple. Todo valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados: 144 participantes se incorporaron al estudio (91 personas con DM2 y 53 controles). El tiempo desde la segunda administración de una vacuna hasta la evaluación de AC registró una mediana de 141 días en controles y 144 en diabéticos (p=0,451). Títulos de AC en controles: media aritmética 74,8 (IC95%: 4,9-144,8), media geométrica 19,5 (IC95%: 12,5 -30,3). Títulos de AC en DM2: media aritmética 59,6 (IC95%: 20,0-99,2), media geométrica: 13,5 (9,1-20,1). El logaritmo de los títulos de AC resultó significativamente diferente entre los pacientes con DM2 vs controles (p<0,01), (Figura 1). Los niveles de AC se relacionaron positiva y significativamente con el IMC (p<0,01), con valores más altos registrados en los pacientes con obesidad grado I y II (Figura 2). También se asociaron significativamente en el análisis univariado con la edad (p<0,001) (Figura 3) y con la presencia de enfermedades reumatológicas (p=0,02). Sin embargo, luego del ajuste multivariado, los niveles de AC solo se asociaron de manera significativa y negativa con la edad (p<0,01), y con la presencia de enfermedad ósea reumatológica (p=0,02). No se hallaron diferencias entre el tipo de vacunas empleadas.

Conclusiones: si bien los títulos de AC registrados en los pacientes con DM2 fueron significativamente más bajos que en los controles en el análisis univariado, el ajuste por diversos covariados (incluyendo edad, IMC y filtrado glomerular MDRD) no han permitido sostener la significación de esta asociación en el análisis multivariado. El papel de la edad, el IMC, la presencia de enfermedades reumatológicas (habitualmente tratados con fármacos que modifican marcadores inmunológicos) y otros factores (MDRD, cuenta de leucocitos, % de neutrófilos, hematocrito, etc.) deberán explorarse en otros estudios para evaluar su potencial rol como confusores en el estudio de la asociación entre la DM2 y los títulos de AC antiCOVID.

Fenotipos del síndrome de ovario poliquístico y su asociación con diabetes gestacional

Carolina Fux Otta — 2023-08-30

Introducción: el síndrome de ovario poliquístico (SOP), la endocrinopatía ginecológica más frecuente en mujeres de edad reproductiva, se caracteriza por hiperandrogenismo (H), oligoanovulación crónica (O) y/u ovarios poliquísticos (P). Si bien se desconoce su etiología, se jerarquiza a la insulinorresistencia (IR) como la principal determinante del síndrome. En mujeres con SOP e IR, el embarazo exacerba la IR preexistente, lo cual las predispone a mayor riesgo de complicaciones obstétricas y neonatales. Sin embargo, la principal limitación que presentan los estudios publicados es la falta de inclusión de los nuevos fenotipos del SOP y los distintos criterios diagnósticos para definir diabetes mellitus gestacional (DMG).

El diagnóstico de los fenotipos del SOP (Consenso de Rotterdam) surge con 2/3 características mencionadas: fenotipo A: H+O+P, fenotipo B: H+O, fenotipo C: H+P y fenotipo D: O+P. Al no existir estudios que evalúen los efectos de la asociación del SOP con el embarazo según los diferentes fenotipos, sería prematuro asumir a priori que todas presentan el mismo riesgo de padecer complicaciones.

Objetivos: analizar las características clínicas endocrino y metabólicas preconcepcionales de los fenotipos SOP y su asociación con el diagnóstico de DMG.

Materiales y métodos: diseño: casos y controles. Estudiamos 183 embarazadas entre 18-35 años, primigestas, de embarazos únicos y espontáneos, divididas en dos grupos: SOP (n=87): fenotipo A=53; B=9; C=16; D=9 y control (sin H, O ni P) n=96. Analizamos características preconcepcionales (edad, antropometría, prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG], insulinemia, lípidos, andrógenos, gonadotrofinas) y durante la gestación: ganancia ponderal, presión arterial y PTOG, así como características obstétricas-neonatales.

Resultados preliminares: las complicaciones obstétricas y neonatales (DMG, hipertensión, prematuridad y pesos extremos al nacer) fueron significativamente mayores en el grupo SOP respecto al control (86 versus 32%; p=0,007), a pesar de no tener diferencias en la edad, IMC ni ganancia ponderal. El fenotipo A fue el más comprometido en la ocurrencia de abortos tempranos, DMG e hipertensión inducida del embarazo (RR 5.8; 3.6 y 1.9, respectivamente), así como mayor porcentaje de familiares de primer grado con DM e hipertensión. El status androgénico preconcepcional, así como la PTOG, insulinemia, triglicéridos/HDL y el perímetro de cintura se correlacionaron positivamente y la SHBG negativamente con las complicaciones obstétricas y perinatales (p<0,05).

Conclusiones: en nuestra población el fenotipo A del SOP se destaca por presentar mayor riesgo de desarrollar DMG. El escaso número de pacientes en el resto de los fenotipos no permite aún obtener conclusiones válidas estadísticamente.

Aspectos fisiopatológicos en el paciente con obesidad y diabetes mellitus tipo 1

León Litwak — 2023-08-30

Durante mucho tiempo se asoció fenotípicamente la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) con pacientes de aspecto delgado y, en algunos casos, subnutridos. Sin embargo, este fenotipo fue cambiando dado que, en las últimas décadas, el sobrepeso y la obesidad aumentaron significativamente en dichos pacientes paralelamente a la población general. El incremento del índice de masa corporal (IMC) en personas con DM1 estaría influenciado por factores genéticos y medioambientales. Los primeros se estudiaron mediante la determinación del gen asociado a obesidad (FTO) que no mostraron por ahora resultados convincentes. Sin embargo, los factores medioambientales tendrían un impacto directo y se asocian significativamente. Podemos describirlos de la siguiente manera: 1) aumento significativo en la ingesta de grasas saturadas, hidratos de carbono (por temor a las hipoglucemias), alcohol y comidas hipercalóricas (sobre todo adolescentes y adultos jóvenes); 2) falta de actividad física por temor a las hipoglucemias, por falta de indicación médica y por aumento de las horas frente a las pantallas; 3) no adecuar el valor calórico total al IMC de cada paciente generando una sobreinsulinización, tanto basal (sobrebasalización) como prandial, con la preocupación de lograr solamente el control glucémico; 4) presencia de hipoglucemias que llevan a ingerir colaciones fuera del plan alimentario; 5) tener antecedentes familiares de obesidad, DM2 o síndrome metabólico.

Por otra parte, la presencia de obesidad acelera la aparición de DM1 en pacientes predispuestos a padecerla. Consecuentemente, debido al aumento de la grasa abdominal, se genera insulinorresistencia (incrementada por el hiperinsulinismo debido a la administración periférica de insulina) que sobrecarga a las células beta potenciando la autoinmunidad y su mayor inflamación. Se agrega, además, el riesgo de padecer dislipidemia, hipertensión arterial, esteatosis hepática, cáncer e incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. Concluimos que los pacientes con DM1 están expuestos a padecer no solo complicaciones micro, sino además macroangiopáticas requiriendo, además de la insulinoterapia adecuada, un enfoque terapéutico más amplio y complementario.

¿Algo más que la insulina? Tratamientos coadyuvantes: fármacos, cirugía bariátrica

María Yuma — 2023-08-30

El tratamiento de la obesidad en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es esencial para un mejor control glucémico y para prevenir el desarrollo de complicaciones. Implica un enfoque multidisciplinario que incluye insulinoterapia como el estándar de oro del tratamiento para la DM1 e intervenciones en el estilo de vida con educación diabetológica¹.

La terapia intensiva con insulina, las hipoglucemias a repetición con una tendencia a una ingesta defensiva frecuente de hidratos de carbono simples y aumento de la ingesta calórica, son los principales factores que condicionan una ganancia ponderal en DM1 y se convierten en las limitaciones para alcanzar un óptimo control glucémico.

El uso de fármacos antihiperglucemiantes -como terapias complementarias que promueven la pérdida de peso y favorecen la reducción de la dosis diaria de insulina- podría proporcionar beneficios para la salud de las personas con DM1 que tienen obesidad, con mejoras en el control metabólico^1,2.

En la actualidad existe un solo agente no insulínico aprobado (Food and Drug Administration, FDA) para su uso a largo plazo en personas con DM1: el pramlintide³.

Hay evidencia que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (ISGLT-2) y los inhibidores duales SGLT-1/SGLT-2 demostraron alta eficacia en el control glucémico y menor variabilidad en DM1, pero con tasas más altas de cetoacidosis, por lo cual su indicación se ha suspendido³.

Ensayos clínicos con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en la DM1 se han realizado con liraglutida 1,8 mg diarios, y mostraron reducción ponderal y de la dosis de insulina. Su uso clínico no ha sido aprobado por el incremento de las hipoglucemias y la cetosis³.

Los riesgos y beneficios de los agentes coadyuvantes aún están en evaluación, y las declaraciones de consenso proporcionan orientación sobre la selección de pacientes y precauciones². Agregar agentes no insulínicos ofrece la capacidad de tratar otras anomalías fisiopatológicas de la DM1¹.

Existe una necesidad insatisfecha de abordar simultáneamente los problemas duales de la hiperglucemia y la obesidad en DM1. Los medicamentos para perder peso no están contraindicados en DM1, pero los datos sobre su uso son limitados².

La cirugía bariátrica en personas con DM1 y obesidad alcanza una significativa pérdida de peso, resolución de comorbilidades y reducción de las dosis de insulina, pero no se observa un control glucémico sostenido en una gran proporción de pacientes⁴. La brecha de conocimiento en el tratamiento efectivo de la DM1 y la obesidad se debe a la ausencia de estudios sistemáticos en esta población.

Tecnología para la baja adherencia: ¿sí o no?

María Lidia Ruiz Morosini — 2023-08-30

En los últimos años el cambio de paradigma en la era digital ha rotado de la atención centrada en el médico y en la compliance del paciente utilizando un glucómetro y basado en el rol protagónico de la hemoglobina glicosilada, a un cuidado centrado en el empoderamiento de la persona con diabetes mellitus (DM) con varios dispositivos interoperables hacia el logro de un buen tiempo en rango. La tecnología como aporte al tratamiento de la DM demostró mejorar la calidad de vida e impactar en el control glucémico con disminución de las complicaciones agudas.

En 1989 Fred Davis propuso el modelo de aceptación de tecnología (technology acceptance model, TAM) y sugirió que existe una serie de factores que influyen en la decisión de utilizar una tecnología. Entre estos factores, se destacan la utilidad percibida y la facilidad percibida, lo que genera la actitud de aceptación o discontinuación de la misma.

Varias publicaciones demostraron que los desafíos en el logro de la adherencia a la tecnología son: el manejo de la imagen corporal (76% de las personas con DM1 sufre estigmatización por la enfermedad), la educación en el análisis de bajada de datos evaluando la sobrecarga, la infotoxicidad, la frustración y la confianza en el resultado, y el burnout de la data aportada que debe ser contrarrestada por el acceso a un programa educativo estructurado brindado por un equipo interdisciplinario. La adquisición de habilidades y destrezas abordan la complejidad de transformar los datos en información para el logro de la toma de decisiones. La adopción de estrategias innovadoras, como el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) o Apps, implica beneficios de costo-efectividad y optimiza la autogestión de la enfermedad, impacta en cambios del comportamiento, y mejora los resultados biológicos y los aspectos psicosociales transformándose en una herramienta aliada para fomentar hábitos saludables.

El monitoreo continuo es un componente muy robusto de la educación terapéutica, y la adherencia puede evaluarse con el uso mayor al 70% del tiempo, número de lecturas (promedio ideal mayor a 10 por día) y realizar una lectura mínimo cada 8 h en el caso del intermitente.

La tecnología bien indicada y gestada en la equidad puede ser una oportunidad de educar, motivar, impactar en el futuro y disminuir la carga de enfermedad.

Osteoporosis

Claudia Sedlinsky — 2023-08-30

En los últimos 30 años se ha demostrado, a través de un creciente cuerpo de evidencia experimental y clínica, que la diabetes mellitus (DM) ejerce efectos deletéreos sobre el tejido óseo, siendo un blanco más de las complicaciones de la DM. Diferentes grupos detectaron un aumento del riesgo de fracturas tanto en pacientes con DM1 asociado a una baja masa ósea, como en DM2 en quienes se puede encontrar una masa ósea normal o aumentada, asociada a una disminución de la fortaleza ósea. Diferentes factores de riesgo asociados a la DM se vinculan a una mayor tasa de fracturas. Se mostró que un peor control metabólico, la necesidad de uso de insulina o un mayor tiempo de evolución de la DM aumentan el riesgo de fracturas.

Está descripta la reducción del recambio óseo por disminución de la actividad de los osteoblastos y osteoclastos que permite la acumulación de daño en el tejido óseo y reduce la calidad ósea. Los productos de glicación avanzada (advanced glycation end-products, AGE) que se acumulan por efecto de la hiperglucemia en proteínas de larga sobrevida como el colágeno óseo, alteran las propiedades biomecánicas del hueso, afectando la calidad del material e incrementando el riesgo de fractura. Los AGE también ejercen efectos deletéreos sobre osteoblastos y osteoclastos a través de la interacción con su receptor RAGE, presente en dichas células, que podrían ser en parte responsables del bajo recambio óseo en esta condición. Esto permitiría caracterizar a la osteopatía diabética como una enfermedad ósea de bajo recambio o adinámica, que se asociaría a una acumulación de daño en la matriz ósea mineralizada y justificaría el aumento del riesgo de fractura, aún en un contexto de masa ósea evaluada por densitometría ósea normal o incluso incrementada.

Dadas las características fisiopatológicas distintivas de la osteopatía diabética, se evaluaron los efectos de diferentes agentes terapéuticos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis en individuos diabéticos, de manera retrospectiva, en grandes estudios poblacionales o entre los individuos con diagnóstico conocido de DM que participaron de los estudios pivotales de dichos agentes comparados con individuos no diabéticos. Si bien estos estudios no fueron diseñados para discernir el efecto de estos fármacos en la condición diabética, los individuos con DM mostraron responder con aumento de la masa ósea, modificación de los marcadores de recambio y disminución del riesgo de fractura de modo similar a la población no diabética.

Terapia de reemplazo hormonal

Jimena Soutelo — 2023-08-30

La menopausia es un evento fisiológico definido por el cese permanente de la menstruación, determinado en forma retrospectiva luego de un año de amenorrea. La edad promedio de la menopausia se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y varía poco entre los grupos étnicos. Se considera natural cuando ocurre espontáneamente después de los 45 años, quirúrgica cuando resulta de ooforectomía bilateral (OB) o iatrogénica por quimioterapia o radiación pélvica cuando ocurre en una mujer en edad fértil. La menopausia temprana se describe cuando ocurre en mujeres de 40 a 45 años y debe diferenciarse de la insuficiencia ovárica primaria (IOP) que acontece antes de los 40 años. La perimenopausia o transición menopáusica es el período de alrededor de 4 años que se inicia con la disminución de la fertilidad, alteraciones del ciclo menstrual y cambios endocrinológicos, y culmina con la última menstruación. El climaterio es el período que abarca desde la transición menopáusica hasta los primeros años posmenopáusicos¹.

La terapia de reemplazo de la menopausia (TRM) se utiliza en mujeres menores de 60 años y/o dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia, y está aprobada para cuatro indicaciones: síntomas vasomotores (SVM) de moderado a severos, tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas tempranas, IOP de cualquier etiología y tratamiento del síndrome genitourinario (SGU) para el que se sugiere tratamiento local². Si bien la TRM reduce la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de inicio reciente, no está aprobada para prevención primaria³. La TRM no está contraindicada en mujeres con DM preexistente con SVM moderados severos y/o SGU, y puede ser beneficiosa en términos de control glucémico pero, previo al inicio de la TRM, es fundamental realizar la evaluación de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (FRECV). La edad de la paciente, el tiempo de su menopausia y la presencia o no de FRECV determinarán su uso^1-2. En caso que la mujer con DM presente FRECV y SVM moderados a severos lo que contraindica la TRM, se deberá pensar en una terapia no hormonal, ya que los SVM tienen un impacto negativo en el bienestar y la expectativa de salud⁴. Debido a la complejidad de la menopausia en una mujer con DM, es necesario pensar en un equipo transdisciplinario antes del inicio de tratamiento.

Infertilidad en la mujer con obesidad

Celeste Muntaner — 2023-08-30

El impacto negativo de la obesidad sobre la función reproductiva no solo se vincula a la infertilidad, sino también a los resultados perinatales adversos, y al aumento de la morbimortalidad materna y fetal¹.

La paciente obesa tiene tres veces más posibilidades de sufrir infertilidad que aquella con un índice de masa corporal (IMC) normal, tanto en ciclos naturales como en terapia de reproducción asistida. Las pacientes obesas con síndrome de ovario poliquístico (SOP) presentan un fenotipo metabólico y reproductivo más complejo. La alteración más característica de la obesidad, el incremento de la secreción de insulina, impacta en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

El tejido adiposo es un órgano endocrino que genera adipoquinas proinflamatorias considerándose la obesidad un estado inflamatorio crónico. La principal hormona que secreta es la leptina, que está aumentada en las pacientes obesas, y podría presentar un efecto negativo sobre la fertilidad al inhibir la foliculogénesis mediante el control directo e indirecto de secreción de LH y FSH, pero también afectando el flujo sanguíneo perifolicular y la receptividad endometrial². El tejido adiposo produce hormonas esteroideas por conversión de formas inactivas redundando en una disminución de la globulina fijadora de hormonas sexuales (sex hormone binding globulin, SHBG), aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos y una hiperandrogenemia relativa. El ovario presenta receptores para insulina y receptores IGF-1 en la granulosa, la teca y el estroma. La modulación de la biodisponibilidad de los esteroides sexuales que produce la insulina inhibiendo la síntesis hepática de SHBG se traduce en las pacientes obesas en menor respuesta a la estimulación ovárica con gonadotrofinas, menor calidad ovocitaria y menor tasa de embarazo que aquellas que presentan un IMC normal³.

A nivel del endometrio, el hiperestrogenismo presente en la obesidad puede afectar negativamente la receptividad endometrial. La reducción de la glicodelina, secretada por las glándulas endometriales, y la decidua, regulador paracrino del embarazo en el endometrio, y la reducción del IGF-1 involucrado en la adhesión embrionaria, se asocian a altos niveles de insulina circulante y aumento de la pérdida recurrente del embarazo. Las mujeres obesas presentan niveles elevados de proteínas de fase aguda y citocinas proinflamatorias (incluidas IL6, PAI1 y TNF); se cree que estos marcadores inflamatorios ejercen un efecto negativo sobre la implantación y el desarrollo embrionario temprano⁴.

Diabetes mellitus gestacional: impacto de la educación terapéutica en el peso materno

Silvia Lapertosa — 2023-08-30

El embarazo afectado por la diabetes mellitus (DM) tiene una alta morbimortalidad maternofetal, si no se detecta oportunamente y se diagnostica correctamente. El estado nutricional materno impacta en el crecimiento fetal, y en el peso del recién nacido y de la placenta. La obesidad durante el embarazo y el excesivo incremento de peso durante la gestación se vincula con complicaciones perinatales que aumentan las tasas de cesáreas, la presencia de DM, preeclampsia y macrosomía fetal. Las mujeres gestantes en nuestro país presentan una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 24,4% y 14,7% respectivamente, según un estudio en embarazadas que se asisten en hospitales públicos. A nivel mundial, uno de cada siete nacimientos está afectado por la hiperglucemia del embarazo, siendo el 85% DM gestacional (DMG).

La educación terapéutica es el conjunto de actividades e intervenciones gestionadas por un equipo de salud, formado y con competencias en la educación de pacientes, cuya misión es capacitar a la persona afectada, a su familia y el entorno en la gestión autónoma de la enfermedad y en la prevención de las complicaciones evitables a fin de mejorar la calidad de vida.

De 2016 a 2020 se implementó un programa estructurado de educación para mujeres con DMG e integrantes del equipo médico asistencial, en 10 hospitales de cuatro provincias argentinas, para evaluar la mejora de los resultados perinatales. La intervención consistió en talleres educativos de tres sesiones de 2 h cada una, con material educativo especialmente desarrollado para el proyecto, reforzado con entrevistas individuales con la nutricionista. Antes y después de la intervención educativa se cumplimentaron los cuestionarios NutriQuid-GEST. Al final del período gestacional, el grupo que había recibido educación estructurada tuvo un índice de masa corporal (IMC) significativamente más bajo, una tendencia más baja de triglicéridos y una ganancia de peso significativamente menor que la registrada en la primera cita, incluso sus recién nacidos tuvieron un peso corporal significativamente menor junto con una tendencia a un menor porcentaje de macrosomía. Al analizar el consumo de nutrientes, se observó una disminución significativa del consumo calórico a expensas de azúcares simples y grasas saturadas. La educación de todos los actores involucrados en el proceso de gestación y los trabajos intersectoriales combinados con cambios en el manejo mejoran efectivamente los resultados materno-fetales y brindan la oportunidad de implementar estrategias que tomen en cuenta el cuidado nutricional de las embarazadas. Continuamos con el proyecto en distintas maternidades.

Rol de ejercicio en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus gestacional

Susana Salzberg — 2023-08-30

El ejercicio es una herramienta terapéutica muy valiosa durante el embarazo. Sabemos que mejora el control metabólico en la diabetes mellitus (DM) y en embarazadas con factores de riesgo para DM gestacional (DMG). El ejercicio iniciado en el primer trimestre podría reducir la incidencia de DMG. En 1991, Bung realizó uno de los primeros estudios randomizados y controlados en mujeres con DMG, en el cual se evaluó la respuesta glucémica al ejercicio. Enrolaron 21 pacientes de las cuales 17 estaban en tratamiento con insulinoterapia. Todas las pacientes mejoraron el control glucémico y el grupo insulina llegó a suspender el fármaco. Diversos estudios confirmaron los resultados beneficiosos del ejercicio en el control metabólico en DMG. Otros investigadores observaron resultados satisfactorios a nivel psicológico y mejoría del insomnio. También se reportaron beneficios del ejercicio materno en el peso fetal y en el neurodesarrollo. Algunos autores refieren que el ejercicio podría tener un efecto favorable en la prevención de la preeclampsia, sin embargo no hay consenso al respecto.

Sabemos que el ejercicio favorece la captación de glucosa por el músculo en forma independiente de la insulina. Durante la actividad física, la contracción muscular consume ATP y esto es percibido por la célula como un estrés energético, por lo cual se activa la AMP kinasa que favorece la traslocación del GLUT-4 y, consecuentemente, la entrada de la glucosa a la célula. El entrenamiento en forma prolongada genera aumento en la síntesis de GLUT-4.

Las precauciones que deben tomarse y las contraindicaciones no difieren de las de embarazos sin DMG.

Al momento de prescribir ejercicio debemos hacerlo en forma personalizada, teniendo en consideración si la paciente es sedentaria o si hace actividad física en forma regular previo al embarazo.

¿Qué tipo de ejercicio tiene mayor beneficio durante el embarazo? ¿El aeróbico o el de resistencia? El ejercicio aeróbico y el de resistencia tienen diferentes efectos metabólicos, pero ambos tienen un rol importante en el tratamiento de la DMG.

Obesidad en el hombre. ¿Afecta la fertilidad?

Pablo Costanzo — 2023-08-30

Es habitual que en el contexto de búsqueda de embarazo o durante las evaluaciones ante un caso de infertilidad, toda la atención se focalice en las patologías y factores de riesgo de la mujer. Nos olvidamos del impacto de los hábitos y patologías del varón y cómo esto impacta en la fertilidad de la pareja. Sin embargo, en la evaluación de la pareja infértil, en el 50% de los casos se detecta un factor masculino de infertilidad.

No debería retrasarse la evaluación del varón y el tratamiento en los casos de infertilidad, ambos miembros de la pareja infértil deben ser abordados en conjunto. En los casos de búsqueda de embarazo, sin evidencia de infertilidad, también sería adecuado aconsejar sobre hábitos saludables y tratar patologías, como la obesidad, que pueden afectar la calidad seminal.

La obesidad puede afectar la fertilidad masculina de diferentes maneras:

Aumentando el estrés oxidativo.
Alteración de la pulsatilidad hipotalámica de GnRH.
Alteración en la función de la barrera hematotesticular.
Produciendo menor capacidad espermática.

Esto se traduce en alteraciones en la calidad del espermograma, daño del ADN espermático y subfertilidad. El tratamiento de la obesidad en el varón mejora todos estos parámetros, ya sea a través de dieta y ejercicio o mediante tratamientos farmacológicos.

Una consideración aparte es la cirugía bariátrica en varones con deseo de fertilidad, dado que hubo reporte de casos de deterioro del espermograma o incluso azoospermia luego de la misma, se requiere mayor evidencia. Lo mismo ocurre con el tratamiento con metformina en varones con obesidad y diabetes, donde se ha evidenciado mayor riesgo de malformaciones genitourinarias en niños nacidos de parejas donde el padre recibía metformina durante el periodo preconcepcional.

Controversias diagnósticas, ¿Cómo orientarnos en los distintos escenarios?

Alejandro De Dios — 2023-08-30

La clasificación y el diagnóstico del subtipo de diabetes mellitus (DM) en varias circunstancias puede ser desafiante. Si bien la DM1 sigue presentándose en la edad infantojuvenil, en personas delgadas, con hiperglucemia severa y tendencia a la cetoacidosis, en la DM2 se puede presentar en adultos con obesidad, asociada a otros factores de riesgo cardiovascular e hiperglucemia progresiva; estos son los extremos del arcoíris.

Todos los días nos enfrentamos con escenarios diagnósticos complejos que seguramente pueden variar de acuerdo al grupo etario que evaluemos. En la etapa infantojuvenil, la DM1 sigue siendo la forma de presentación más frecuente y cuando su presentación es clásica, el diagnóstico puede realizarse solamente con el cuadro clínico. Sin embargo, la presencia de obesidad infantil puede requerir el diagnóstico diferencial con DM2 o, en otras oportunidades, el importante antecedente familiar de DM puede hacernos sospechar formas monogénicas. En la DM de presentación en la edad adulta, el escenario se torna aún más complejo, ya que como se describió en varios trabajos (por ejemplo, de Ahlqvist E, et al.), existen diferentes fenotipos con predominancia de insulinodeficiencia o insulinorresistencia. Asimismo, la DM inmunomediada en el adulto constituye en la actualidad la forma más frecuente de presentación de la DM autoinmune (aún más que en la etapa infantojuvenil). En este caso no se comporta como un grupo tan homogéneo de presentación ya que si bien algunos (el menor porcentaje) pueden debutar en cetoacidosis, la gran mayoría se presenta con hiperglucemias progresivas que en varias circunstancias pueden simular formas de presentación de DM2. Para agregar más dificultades en la edad adulta, las personas con DM y obesidad pueden tener un subtipo de DM llamado “DM con tendencia a la cetosis”, donde la glucotoxicidad en ausencia de autoinmunidad causa insulinodeficiencia severa y cetoacidosis. Cuando existen dificultades diagnósticas, la sospecha clínica es de gran importancia para guiar los estudios complementarios que consistirán, según corresponda, en la solicitud de autoanticuerpos, péptido C y/o estudios genéticos. Un correcto diagnóstico nos ayudará a brindar un tratamiento personalizado.

Bienvenidos a las XI Jornadas Nacionales de Diabetes

Martín Rodríguez — 2023-08-30

Estimados integrantes del equipo de salud en diabetes: con gran entusiasmo y honor, los invito a participar en las esperadas XI Jornadas Nacionales de Diabetes. Como Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), es un privilegio darles la bienvenida a esta edición tan especial.

Desde su nacimiento, en Salta en 2003, estas Jornadas han sido un espacio único para reunir a nuestros socios con un espíritu federal y, a lo largo de los años, hemos recorrido diversas ciudades del país, desde Resistencia hasta Neuquén, pasando por Tucumán, San Juan y San Luis. Ahora, con renovado entusiasmo, nos reuniremos en la vibrante Ciudad de Buenos Aires para seguir avanzando juntos en la lucha contra la diabetes.

La relevancia de abordar esta enfermedad como un desafío prioritario en el campo de la salud llevó a la expansión de nuestras Jornadas en cada capítulo de la SAD. Además, conscientes de la creciente demanda de información y actualización por parte del personal de salud, extendemos la invitación a otros profesionales no socios dedicados al bienestar de las personas con diabetes.

Para esta edición, la Comisión Científica, con la valiosa coordinación de la Dra. Carla Musso, nuestra Vicepresidente, elaboró un programa sumamente dinámico y enriquecedor. Con un enfoque en el análisis de casos clínicos disparadores, exploraremos cómo diversos miembros del equipo de salud se encuentran afectados por la diabetes y sus comorbilidades asociadas. En especial, daremos énfasis a la relevancia de los hábitos saludables en la prevención y el tratamiento de esta enfermedad. Abordaremos una amplia variedad de aspectos, desde lo clínico hasta los avances en genética, epigenética, ciencias básicas y tecnología aplicada a la diabetes, sin olvidar la esencial tarea de la educación en el manejo integral de la enfermedad.

En esta edición incorporamos nuevas y emocionantes sesiones. El primer día, el 21 de septiembre a las 8:30 h, se llevará a cabo una sesión dedicada a la “Investigación en SAD”, donde se presentarán los seis subsidios entregados en 2021. A continuación, a las 10:00 h, se realizará un “Diálogo integrador entre investigadores básicos y clínicos de SAD” y, posteriormente, se desarrollará una Mesa Latinoamericana para abordar temas de relevancia en la región.

Desde 2009, la SAD decidió fortalecer la investigación a través de la entrega de subsidios en áreas básicas, clínicas y epidemiológicas. Con gran satisfacción, les informamos que el 17 de julio de 2023 se completó la convocatoria de este año y se otorgaron siete subsidios, cuyos ganadores se anunciarán en la Ceremonia de Clausura de las XI Jornadas Nacionales de Diabetes.

En el XXIII Congreso Argentino de Diabetes por primera vez entregamos las prestigiosas Medallas Bernardo Houssay en investigación básica y Pedro Escudero en investigación clínica. Estos reconocimientos se otorgaron a dos destacados maestros de nuestra comunidad: el Prof. Dr. Juan José Gagliardino, quien recibió la Medalla Bernardo Houssay, y el Dr. Jorge Alvariñas, honrado con la Medalla Pedro Escudero. En este suplemento de la Revista de la SAD disfrutaremos de la conferencia magistral Houssay presentada por el Dr. Gagliardino, quien nos compartió sus conocimientos sobre “Diabetes: magnitud del problema, su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. Estamos profundamente agradecidos por la invaluable contribución de estos distinguidos investigadores a la ciencia y el avance en el campo de la diabetes. Sus logros y dedicación han sido ejemplares, y sus enseñanzas continúan inspirando a las futuras generaciones de profesionales de la salud.

Expreso mi más profundo agradecimiento a todo el equipo de excelentes profesionales que han trabajado para enriquecer cada uno de los escenarios planteados en el programa. Su dedicación y esfuerzo hacen posible este evento que tanto nos enorgullece. El lema de este año: “Hacemos lo que recomendamos” refleja el desafío que enfrentamos como personal de salud y la necesidad de reforzar nuestra propia responsabilidad en hábitos saludables.

También quiero agradecer a todos los miembros de la Comisión Directiva, a los coordinadores, disertantes y conferencistas que aceptaron participar en estas Jornadas, cuyo compromiso y colaboración son fundamentales para el éxito de este evento, así como a nuestras secretarias, cuyo incansable esfuerzo es esencial para alcanzar nuestros objetivos.

Extendemos un reconocimiento especial a la industria farmacéutica y a las empresas tecnológicas que brindan su apoyo incondicional en cada proyecto gestado, lo que permite que estas Jornadas se consoliden como un referente de actualización científica y tecnológica en el campo de la diabetes.

Damos una calurosa bienvenida a las asociaciones de personas con diabetes, que con participación enriquecen nuestros esfuerzos y refuerzan nuestro compromiso con el bienestar de quienes reciben nuestra atención.

Esperamos que disfruten de este encuentro que conjugará lo mejor de la ciencia con la camaradería, creando un ambiente propicio para el intercambio de conocimientos y experiencias. Contamos con su presencia y entusiasmo para hacer de este evento una experiencia inolvidable.

CONFERENCIA. Diabetes mellitus: magnitud del problema, su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Juan José Gagliardino — 2023-08-30

Comenzaré señalando lo que Frederick Grant Banting mencionó en su discurso de recepción del Premio Nobel por el descubrimiento de la insulina: “La hormona no es una cura, es un tratamiento que mantiene viva a la gente, y si queremos prevenir las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus (DM), necesitamos entender cómo se secreta normalmente la insulina y qué está fallando en dicha enfermedad”.

Por su parte, otro grande de la diabetología, Elliot Joslin, en 1925 en su Tratado de Diabetes, mencionó que: “Debería haber un programa de educación que explicara a la comunidad la importancia de la dieta, combatir el sedentarismo para evitar la obesidad y prevenir la aparición de la DM, y mostrar también el rol de estas medidas en el control y tratamiento de esta enfermedad”. Pero terminaba con una frase lapidaria para el gremio: este tipo de programa debería comenzar su difusión entre los médicos.

Sin embargo, de alguna manera la duda de su beneficio se generó, y en 2009 la Fundación Cochrane¹ concluyó que la educación individual de personas con DM2 solo muestra beneficios cuando la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es mayor a 8% y se necesitan nuevas evidencias que demuestren los beneficios de la educación, especialmente a largo plazo¹. Esta última frase está especialmente dedicada para quienes nos dedicamos a la educación de personas con DM. Pero sin dudas hoy podemos afirmar, parafraseando el tango Cambalache de Enrique Santos Discépolo, que las frases de Banting y Joslin fueron ciertas en 1925 y en 2022 también.

Macrovasculopatía y prediabetes: ¿cuál es el objetivo de los factores de riesgo?

Solange Houssay — 2023-08-30

La prediabetes se define por un nivel de glucosa plasmática en ayunas (GPA) de 100 a 125 mg/dl, un nivel de glucemia posprandial (GPP) de 140 a 199 mg/dl medido 2 h después de una carga de glucosa oral de 75 g, o un nivel de A1C de 5,7% a 6,4%.

El 10% de las personas con prediabetes progresa a diabetes mellitus (DM) cada año, y la prediabetes se asocia con eventos cardiovasculares y mortalidad. Por otra parte, la prediabetes es altamente prevalente en pacientes con enfermedad macrovascular.

Un programa intensivo de cambio de estilo de vida, con educación para el automanejo y apoyo motivacional, redujo la incidencia de DM en 62% a 3 años, mientras que la metformina disminuyó el riesgo en 32%.

La metformina es más efectiva para mujeres con DM gestacional previa y para > 60 años con un índice de masa corporal (IMC) ≥35, GPA ≥110 mg/dl o HbA1C ≥ 6%.

El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta principalmente por su relación con otros factores de riesgo que conforman el síndrome metabólico, como la obesidad, la dislipidemia y la hipertensión arterial. Otro de los puntos relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) en prediabetes es el aumento en los niveles de lipoproteína (Lp)a.

Dentro de los objetivos terapéuticos se destacan:

Incorporación a un programa de cambio intensivo del estilo de vida para lograr una pérdida del 7% de peso y la realización de actividad física >150 minutos/semana.
Prescribir dieta mediterránea dado que reduce eventos cardiovasculares, DM2 incidente y mejora la función endotelial.
Suspensión del tabaquismo, incluso el pasivo, para reducir el riesgo de DM, ECV y muerte prematura.
Objetivo de presión arterial (PA) individualizado al perfil de riesgo CV, las condiciones clínicas coexistentes, los efectos adversos de los fármacos y la tolerancia al tratamiento. Si la PA >140/90 mm Hg, comenzar con medicación antihipertensiva. Una PA sistólica >120 y <130 mm Hg en los más jóvenes y en prevención secundaria, y >130 y <140 mm Hg en > 65 años y en prevención primaria.
Meta de c-LDL <100 mg/dl con riesgo moderado, <70 mg/dl con riesgo alto, y <55 mg/dl y/o reducción ≥50% con riesgo muy alto.
Aspirina si el riesgo es alto y muy alto en ausencia de contraindicaciones.
Doble antiagregación prolongada luego de un síndrome coronario agudo y/o en presencia de enfermedad arterial periférica.
Medir GPA y A1C para tamizaje y una prueba de tolerancia oral a la glucosa si no son concluyentes.

Microvasculopatía: a la búsqueda del diagnóstico nefropatía y neuropatía

Raquel Urdaneta — 2023-08-30

El diagnóstico precoz de las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus (DM) nos permite realizar un tratamiento temprano y prevenir su progresión. Existen evidencia que la neuropatía diabética presenta un comienzo insidioso, que es previo al incremento de la glucemia, pero además concurren otros factores del síndrome metabólico como la dislipidemia, la obesidad y la hipertensión, las cuales impactan sobre el trofismo y la irrigación del nervio^1,2.

En relación a la nefropatía, sabemos la importancia de la hiperglucemia en el desarrollo de esta complicación, inclusive en la disglucemia considerándola a partir de 100 mg/dl³, todo esto sin dejar de tener en cuenta los factores genéticos, epigenéticos e inflamatorios que influyen en la progresión de la nefropatía.

En conclusión, es imprescindible resaltar la importancia de la evaluación exhaustiva de nuestros pacientes con síndrome metabólico, con y sin disglucemia, para detectar precozmente las complicaciones microvasculares.

¿Existe un umbral glucémico para las complicaciones microvasculares?

Víctor Commendatore — 2023-08-30

En un editorial de la Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, en 1997, el Dr. Juan José Gagliardino nos decía que “los nuevos valores para el diagnóstico de la diabetes mellitus (DM) buscan una mejor correlación con la aparición de lesiones microangiopáticas en retina”¹, planteando la existencia de un umbral por encima del cual la retinopatía diabética (RD) aumentaba substancialmente su frecuencia, haciendo referencia al nuevo valor de la glucemia en ayunas (GA) para el diagnóstico de DM de 126 mg/dL, anunciado por el Comité Internacional de Expertos convocados por la American Diabetes Association (ADA) que reevaluó la clasificación y los criterios de diagnóstico establecidos por el National Diabetes Data Group en 1979^2,3.

Pero, ¿existe realmente un umbral? Los valores de corte actuales para el diagnóstico de DM de la GA, la glucemia poscarga (GPC) y la HbA1c, ¿descartan que un paciente con 122 mg/dL en ayunas y 189 mg/dL a los 120 minutos o una HbA1c de 6,0% pueda desarrollar lesiones microangiopáticas?

Un subestudio del Diabetes Prevention Program (National DPP) menciona que el examen más cuidadoso de la glucemia a largo plazo en esta cohorte y la documentación de la RD durante la prediabetes respaldan la idea de que la retinopatía puede ocurrir en un continuo más amplio de glucemia que el que abarcan los criterios diagnósticos actuales, planteando que estos parámetros, basados en el riesgo asociado de RD, deberían reconsiderarse⁴.

Existen numerosos estudios en los que aparecen complicaciones microvasculares durante la prediabetes, por lo cual la idea de un umbral debería cuestionarse severamente^5,6,7.

Descripción del burnout, impacto clínico y psíquico. ¿Qué medidas adoptar?

Alejandra Cabezas — 2023-08-30

Los procesos de trabajo en salud pueden desencadenar malestares y complicaciones que se incluyen en el marco del desgaste laboral, que también impactan sobre los resultados sanitarios. Dada la complejidad de este tema, se torna necesario implementar estrategias multidimensionales.

Para garantizar condiciones de trabajo saludables se deben contemplar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, la tarea, la carrera y el salario¹, además del reconocimiento social y singular de la tarea.

Para un buen abordaje se deben implementar dispositivos individuales y grupales para problematizar las afectaciones y dinamizar el deseo en los procesos de producción de cuidado desde una perspectiva dialógica y relacional, basada en el ethos del cuidado. Estos procesos se llevan a cabo a través de distintas tecnologías que podrían clasificarse como:

Tecnologías “duras”: recursos materiales con los que cuentan en sus lugares de trabajo.
Tecnologías “blandas-duras”: protocolos, procedimientos y conocimientos necesarios.
Tecnologías “blandas”: tecnologías relacionales que permiten al trabajador escuchar, comunicarse, comprender, establecer vínculos, y cuidar a los/as destinatarios/as².

Las evidencias demuestran que las tecnologías “blandas”, que posibilitan actuar sobre las realidades singulares de los/as destinatarios/as en cada contexto, son las que permiten una adecuada utilización de las tecnologías “duras” y “blandas-duras” y, por lo tanto, alcanzar los resultados propuestos.

Desde hace más de 10 años, en Surcos Asociación Civil aplicamos estrategias que permiten acompañar a equipos para el abordaje del desgaste y situaciones de estrés laboral. Se destaca que lo que ha funcionado como sostén en este escenario tan complejo y desfavorecedor han sido las estrategias de afrontamiento desplegadas simultáneamente a nivel institucional, grupal e individual. En los nuevos escenarios sociales que se avecinan es imprescindible incorporar estas estrategias en todos los espacios laborales, y las sociedades científicas pueden ser un excelente impulsor para ello.

Aspecto psicosocial: cómo evitar el burnout

Olga Escobar — 2023-08-30

La Encuesta Nacional a médicos diabetólogos, realizada desde el Comité de Aspectos Psicosociales en 2014, demostró que más de un 20% de los profesionales presentó claras señales de sufrir síndrome de desgaste profesional (SDP) y un 15% quedó en una situación borderline de padecer el síndrome. El patrón encontrado indica que los más afectados son aquellos que trabajan en hospitales públicos, están mal remunerados y tienen sobrecarga administrativa. El SDP se asocia con una menor calidad en la atención a los pacientes y con la falta de compromiso con la práctica médica. Es importante pensar estrategias para disminuir el desgaste profesional en los centros de salud con el fin de evitar el deterioro de la salud psicofísica de los profesionales e impedir la pérdida de eficacia en el cuidado de los pacientes.

La prevención del agotamiento físico y emocional de los profesionales sanitarios debe focalizarse en dos direcciones:

En relación con la organización sanitaria:

- Reducción de los factores de riesgo del entorno laboral: controlar la excesiva sobrecarga laboral.

- Reconocimiento del burnout: aplicación del inventario Maslach Burnout (MBI) por lo menos una vez al año en el control prevacacional.

- Diseño del tiempo en el trabajo para actividades de relajamiento.

- Comunicación: proporcionar la formación en habilidades de comunicación y en el manejo de los conflictos.

En relación a los grupos de profesionales y al profesional como individuo:

- Creación de equipos de trabajo: impulsar el cuidado entre los profesionales.

- Aprendizaje de habilidades para hablar-escuchar.

Dificultad en el modo de ayudar

Dar u ofrecer lo que no está disponible. Solución: interconsulta y derivación
Ayudar más allá de las circunstancias y la voluntad propia de las personas. Dar más allá de lo que el otro necesita, desgasta. Solución: respetar las decisiones de los individuos.
Relación médico-paciente paternalista. Solución: promover la relación de adultos.
Relacionarse con un prejuicio de antemano que determina una relación difícil y con resultados escasos. Solución: escuchar sin juicios, estar presente.

Conocimiento de uno mismo

Dificultad comunicacional: dificultad para decir “no” y para realizar pedidos efectivos.
Falta de discernimiento entre las opiniones y los hechos.
Dificultad para incorporar buenos hábitos alimenticios, de sueño y ejercicio regular.
Dificultad para abandonar ideas de perfección.

¿Se puede prevenir la cetoacidosis diabética al debut?

Carla Mannucci — 2023-08-30

A pesar de los avances en el tratamiento y reconocimiento de los factores de riesgo, la cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo la primera causa de muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en edad pediátrica, y este riesgo es mayor en el debut de la enfermedad, principalmente en niños de menor edad. Además, el antecedente de debut en CAD refleja una pérdida mayor de la funcionalidad de la célula beta durante el período preclínico, y es un factor de riesgo demostrado para el control metabólico subóptimo y para la aparición precoz de complicaciones y de mortalidad cardiovascular.

La ocurrencia de CAD al diagnóstico de la DM1 varía del 13 al 80% en el mundo. En nuestro país es del 40%, permaneciendo estable en los últimos años a excepción de 2020, cuando durante el confinamiento por la pandemia de COVID-19 más del 70% del debut fue en CAD.

La mayor incidencia de DM1 en el país se relaciona inversamente con la frecuencia de debut en CAD, probablemente porque el conocimiento de la DM1 en la comunidad alerta a la consulta precoz ante los primeros síntomas, y en los pediatras a la sospecha clínica y derivación oportuna al especialista. Varios países diseñaron campañas de educación sobre DM1 en escuelas y en centros de salud, cuyos resultados mostraron disminución de la incidencia de CAD al debut.

En los estudios epidemiológicos Diabetes Prevention Trial 1 (DPT 1), The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) y Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY), se observó una disminución del debut en CAD comparado con la población general, aunque en ninguno se evitó por completo su aparición.

Se postulan diferentes estrategias para su prevención, desde campañas de educación a efectores de salud y a la comunidad, evaluación de autoanticuerpos para identificar susceptibles, hasta el tratamiento con anticuerpos monoclonales para retrasar la pérdida de masa de célula beta y, de esa manera, evitar el desarrollo de DM1.

Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar, nueva presentación en pediatría

Paula Paz Povedano — 2023-08-30

Las admisiones por crisis hiperglucémicas en niños, niñas y adolescentes con diabetes mellitus (DM) aún son un desafío para el equipo de salud.

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son eventos potencialmente mortales. La cetoacidosis es la forma más común de presentación en la DM1 en pediatría (30-70%). El estado hiperglucémico hiperosmolar es más frecuente en la DM2, en adultos, y ocurre solo en el 2% de los adolescentes al momento del diagnóstico. Sin embargo, informes de casos recientes afirman que la incidencia del EHH en niños puede estar aumentando por una mayor incidencia de obesidad y la DM2 en este grupo¹.

En la actualidad podemos encontrar una forma mixta de presentación: cetoacidosis complicada con una severa hiperglucemia, CAD hiperosmolar con acidosis metabólica, glucemias ≥600 mg/dl y osmolaridad ≥320 mosm/kg en el 14% de los niños y en el 27% de los adultos. Hasta un 30% de los episodios de cetoacidosis tiene características combinadas con el EHH. Series de casos sugirieron que la ingesta de grandes cantidades de bebidas carbonatadas ricas en azúcares, días previos a la consulta, empeoran el cuadro inicial, con mayor riesgo de cetoacidosis con hiperglucemia severa. Esta forma mixta puede presentarse también en niños con acceso limitado a los líquidos, exacerbando la deshidratación hipertónica².

Esta forma mixta de presentación no se reconoce frecuentemente como tal, lo cual supone un mayor riesgo de complicaciones graves y mortalidad por un manejo inapropiado.

En los estados de CAD hiperosmolar y EEH, a diferencia de los síntomas habituales de la CAD, los signos de deshidratación son menos evidentes por la hipertonicidad que preserva el volumen intravascular y, en consecuencia, la poliuria y la polidipsia aumentan gradualmente, y dan lugar a un estado de deshidratación más prolongado, con una mayor pérdida de agua y electrolitos como resultado. La deshidratación profunda secundaria a los estados de hiperglucemia severa conduce a una hipoperfusión renal, con caída del filtrado glomerular y menor aclaramiento renal de la glucosa, exacerbando la hiperglucemia y contribuyendo a la hiperosmolaridad³.

La mayor tasa de complicaciones en las presentaciones mixtas y EEH se relacionan con la deshidratación subyacente y el déficit inicial de líquidos. El reconocimiento de la hiperosmolaridad en una presentación mixta es el primer paso para asegurar un tratamiento adecuado, más agresivo en la rehidratación, y un seguimiento de las posibles complicaciones en una emergencia hiperglucémica⁴.

Nuevas consideraciones en relación con el tratamiento

Mariana Prieto — 2023-08-30

La cetoacidosis diabética (CAD) es el resultado de un déficit absoluto o relativo de insulina. Las nuevas sugerencias de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2022 contemplan:

Criterios bioquímicos para diagnosticar la CAD, incluyen bicarbonato sérico <18 mmol/L.
Infusión inicial de líquido en forma de bolo durante 20-30 minutos.
Promover un aumento en las concentraciones séricas de sodio durante la CAD; el tratamiento ya no se considera necesario.
Mayor énfasis en las diferencias en la recomendación de tratamiento hiperosmolar y CAD mixta.

Apnea del sueño en prediabetes y obesidad

Daniel Schönfeld — 2023-08-30

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición muy prevalente con múltiples comorbilidades asociadas. Entre ellas, se encuentran la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus (DM), con una relación directa entre su severidad y el grado de sus complicaciones. Esta entidad genera, con los sucesivos ciclos de obstrucción y liberación de la vía aérea superior (VAS), modificaciones en el sistema nervioso autónomo, estrés oxidativo con activación de la inflamación, liberación de mediadores químicos y acción sobre componentes hormonales que generan un círculo de retroalimentación patológica con las alteraciones antes mencionadas¹.

La obesidad es quizá el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la AOS. La prevalencia de la AOS en los pacientes obesos puede ser tan alta como un 90% en aquellos con obesidad mórbida. Se ha visto que la ganancia de peso aumenta el índice apnea/hipopnea (IAH), mientras que una reducción del mismo puede mejorar la severidad de la AOS. El cuello y los músculos de la VAS están infiltrados con grasa, disminuyendo su tamaño y perdiendo tono muscular propendiendo al colapso. Los pacientes con AOS pueden tener cambios en los niveles de leptina, grelina, adiponectina, hormonas relacionadas con el aumento del apetito y la ingesta calórica. Asimismo, presentan resistencia a la insulina y disminución de la respuesta cardíaca al ejercicio, todos factores que propenden a la obesidad².

Respecto del papel de la AOS en el desarrollo de la DM, se encontró que la hipoxia intermitente actúa sobre el páncreas causando disminución de células β, con mayor apoptosis de las mismas, y en el hígado incrementando los depósitos de glucógeno e incrementando la gluconeogénesis. Incluso asociada a los efectos de la fragmentación del sueño, genera resistencia a la insulina actuando en el posreceptor y alterando los transportadores GLUT-4. Los pacientes con DM y neuropatía pueden favorecer la AOS actuando en los nervios de la VAS y a la aparición de apneas centrales actuando a nivel del centro respiratorio³.

El tratamiento con presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous positive airway pressure, CPAP), si bien demostró mejorar los niveles de leptina, orexina y neuropeptido Y, no ha resultado, hasta ahora, ser eficaz para disminuir el peso. En relación a su papel en el metabolismo de la glucosa, se han publicado trabajos con diferentes resultados y parecería ser que el tiempo de uso de estos dispositivos sería la clave para mejorar el control metabólico⁴.

Esteatosis hepática no alcohólica/páncreas graso en prediabetes

Jorge Daruich — 2023-08-30

La esteatosis hepática no alcohólica (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD), actualmente denominada esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD) tiene una prevalencia global estimada de aproximadamente el 30%. La esteatosis pancreática no alcohólica (nonalcoholic fatty pancreas disease, NAFPD) es la acumulación de grasa pancreática habitualmente asociada a sobrepeso/obesidad, insulinorresistencia (IR), síndrome metabólico (SM), edad >50 años y MASLD. En la MASLD la grasa es intrahepatocitaria, mientras que en la NAFPD se encuentra en el intersticio en los adipocitos. Si bien no se dispone de estudios epidemiológicos globales, una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó más de 12000 individuos en 11 estudios (nueve en asiáticos), encontró una prevalencia del 33% (IC 95% 24%-41%). En la MASLD, el valor de corte para definir el exceso de grasa hepática es >5,5% y en la NAFPD se ha propuesto >6,2%, pero aún no hay consenso. Si bien el gold standard para diagnosticarla es el análisis histológico, su empleo en la práctica clínica es inviable por los riesgos que implica. Las técnicas radiológicas empleadas para detectarla incluyen la ecografía, ecoendoscopia, tomografía computada sin contraste y resonancia magnética sin contraste (RM), siendo esta última la que brinda mayor detalle, aunque es la más costosa y no está disponible en todos los centros hospitalarios.

Estudios histológicos, así como también aquellos realizados con RM y ecografía en individuos sanos, mostraron una significativa correlación entre MASLD y NAFPD, y a su vez, ambos con obesidad. La NAFPD se observa hasta en un 70% de los individuos con MASLD. Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la NAFPD son la obesidad, SM, hiperglucemia, MASLD, hipertrigliceridemia, etnia (caucásica e hispana), varones y edad >50 años.

Si bien un importante número de estudios refiere una asociación entre NAFPD y prediabetes/DM2, otros no la observan. Aquellos que sostienen la asociación, sugieren que el exceso de grasa en el páncreas podría vincularse con una disfunción de las células beta por lipotoxicidad, incrementada por un efecto paracrino que disminuye la secreción de insulina e hiperglucemia; aunque el o los mecanismos íntimos no se conocen y las teorías propuestas son muchas, algunos investigadores implican a metabolitos no conocidos o directamente un efecto paracrino de la grasa.

En un paciente con prediabetes se debe investigar la presencia de NAFPD y MASLD por su frecuente asociación, así como los otros componentes del SM. Por otro lado, si se detecta incidentalmente NAFPD, se debe investigar MASLD (estadio y riesgo de progresión), SM, prediabetes/DM2 y enfermedad cardiovascular.

¿Cómo evitamos un nuevo evento cerebrovascular isquémico?

Virginia Pujor Lereis — 2023-08-30

El accidente cerebrovascular (ACV) representa la cuarta causa de muerte en Argentina y una de las principales causas de discapacidad. La recurrencia del ACV continúa siendo elevada, llegando al 15-20% a los 10 años del primer evento. Teniendo en cuenta que el 90% del riesgo de ACV depende de factores modificables, las estrategias de prevención secundarias toman un rol primordial en la atención de los pacientes. El enfoque interdisciplinario para abordar el manejo de los factores de riesgo vasculares (FRV) es completamente necesario teniendo en cuenta que apuntar a múltiples FRV tiene efectos aditivos.

Los principales objetivos de la prevención secundaria incluyen el control de la hipertensión arterial (con un objetivo <130/80 mm Hg), la dislipidemia con las diferentes estrategias farmacológicas actuales (estatinas alta potencia/intensidad, ezetimibe e incluso inhibidores PCSK9), manejo individualizado de la diabetes que debe incluir las nuevas estrategias con efecto demostrado sobre MACE como los arGLP1; esquemas antitrombóticos enfocados a la etiología específica (simple o doble antiagregación, anticoagulación con AVK o DOACs); y un programa de cambios en estilo de vida que incluya cesación tabáquica, dieta, actividad física.

Por otro lado, aunque el control de los FRV es importante para la prevención secundaria de todos los tipos de ACV isquémico, existen estrategias específicas para varios subtipos etiológicos específicos (enfermedad ateroesclerótica intra/extracraneal, FA, FOP, entre otras). Como parte de la prevención secundaria, debemos recordar que el tratamiento debe ser mantenido de manera crónica, adaptándose a cada etapa de la vida del paciente. Resulta importante establecer un control regular de los objetivos terapéuticos evaluando la adherencia al tratamiento y, si corresponde, considerar un cambio en la terapia. Por último, resulta interesante que, pese a estas estrategias con demostrada efectividad, en las últimas dos décadas no se ha lograda disminuir de manera significativa la recurrencia, introduciendo el concepto de riesgo residual. El futuro de la prevención secundaria de los eventos vasculares está enfocado en terapéuticas que actúen sobre el riesgo residual y las causas subyacentes del mismo, como ateroesclerosis subclínica junto a la inflamación sistémica y la disfunción endotelial.

Cesación tabáquica

Silvio Payaslian — 2023-08-30

El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en el mundo. Existen 1000 millones de fumadores en el mundo. El tabaco provoca 8 millones de fallecimientos por año (44.000 en Argentina). Uno de cada cinco humanos muere a causa del tabaco. La mitad de los fumadores muere a causa del tabaco. La expectativa de vida promedio de los fumadores está disminuida 13 años. Las principales causas de muerte relacionadas con el tabaquismo son: enfermedad cardiovascular aterosclerótica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer. Argentina presenta una prevalencia de tabaquismo del 22% en adultos, con un descenso observado en las últimas dos décadas de más de 7 puntos.

Con el abandono del tabaco se logra una reducción del riesgo de muerte en general, muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, una reducción del riesgo de cáncer y una atenuación de la pendiente de declinación de la función pulmonar, entre otros beneficios, los cuales se observan a cualquier edad y con cualquier consumo realizado. Cuanto más precoz sea el abandono, mayor será el beneficio. La reducción del riesgo de eventos cardíacos se observa poco tiempo después del abandono y se acentúa hasta llegar aproximadamente a los 15 años del abandono, momento en el cual el riesgo del exfumador se iguala con el riesgo del nunca fumador.

Una estrategia de aproximación efectiva y validada es la de las 5 A: ask (averigüe), advice (aconseje), assess (evalúe), assist (asista) y arrange (acuerde). Tanto la consejería conductual como la farmacoterapia demostraron ser más efectivas que el placebo o la no terapia en lograr el abandono del tabaco al año, y juntas son superiores a cualquiera de las dos por separado. Las drogas de primera línea que mostraron efectividad y seguridad en lograrlo son: terapia de reemplazo nicotínico (parches, chicles, pastillas, spray nasal, inhalador), el bupropión (antidepresivo atípico) y el varenicline (agonista parcial de receptores nicotínicos; este último está retirado de las ventas desde hace dos años por contaminación de la presentación). El cigarrillo electrónico con nicotina demostró ser efectivo y seguro en el corto plazo, pero existen dudas en estos dos desenlaces en el largo plazo.

Barreras en el acceso a medicamentos para tratamiento de la diabetes mellitus en Chile

Cecilia Vargas — 2023-08-30

En Chile, el 12,3% de la población tiene diabetes mellitus (DM) y el 80,9% se atiende en el sistema público de salud (Fondo Nacional de Salud, FONASA) y el resto, principalmente, pertenece al sistema privado (Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE). El FONASA concentra a la población más vulnerable y con menores recursos económicos, mientras el ISAPRE atienden a una población más rica y saludable^1,2.

Los usuarios del FONASA acceden a fármacos gratuitos por la existencia de políticas públicas como las Garantías Explícitas en Salud (GES) y el Fondo de Farmacia (FOFAR).

Los afiliados a las ISAPRE prefieren acceder a los medicamentos a través de la compra en las farmacias privadas, con recursos propios. Las ISAPRE tiene GES, pero se observa un bajo uso. Esto se atribuye a que las ISAPRE les asigna arbitrariamente un médico y a que la canasta de fármacos ofrecida por el GES se asume como reducida y que no incluye los mejores medicamentos. Esta población tiene capacidad de compra, pero tiene mayor vulnerabilidad a los precios no regulados del mercado³.

En términos generales, para los usuarios del FONASA no existen barreras relevantes de acceso a los fármacos de la canasta GES. Sin embargo, se identifican barreras de acceso para otros medicamentos (no cubiertos o no priorizados por el sistema de salud) asociados al gasto de su propio bolsillo, lo que resulta difícil de sostener en el tiempo³. En un estudio reciente se detectaron las siguientes limitaciones⁴:

Alta dependencia de importaciones. Falta de procesos que permitan la incorporación de bio equivalentes.
Desactualización del Formulario Nacional de Salud, vigente desde 2006, que incluye los medicamentos prioritarios y permite definir los fármacos con garantía legal para GES y otros programas.
Falta de centralización, supervisión y planificación en la compra de medicamentos por el Estado. No existe trasparencia en los procesos que determinan aquello que será objeto de cobertura.
Desde el punto de vista de accesibilidad, hay una alta concentración de puntos de venta en zonas de mayores ingresos. El GES público y privado tiene dificultades geográficas y de movilidad. Las farmacias públicas tienen horarios acotados de atención.
Falta de políticas que aseguren mayor transparencia en los precios de medicamentos establecidos por el retail, dificultando la comparación entre distintos proveedores.
Existe un presupuesto limitado que no permite la actualización de las garantías y el acceso de medicamentos que favorezcan la adherencia de los pacientes, que eviten efectos secundarios y aporten mayores beneficios.

Acceso a la atención en diabetes mellitus en Uruguay

Adriana Dominzain — 2023-08-30

Las enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto lideran las causas de morbimortalidad en el mundo. La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades que pertenecen a este grupo.

En 2013 el Ministerio de Salud Pública (MSP) realizó una encuesta de enfermedades no transmisibles que arrojó que la prevalencia de DM fue de 7,5% en la población de 15 a 24 años y de 16,8% en la población de 55 a 64 años.

En este marco, el MSP creó un grupo de trabajo junto con las asociaciones de pacientes y otros grupos involucrados, con los objetivos determinados por la Ley 19.798, que establece la mejora en las actividades de control y tratamiento de las enfermedades no transmisibles, con especial énfasis en las personas con DM.

El acceso a la atención de las personas con DM se encuentra en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), el cual establece que el acceso a la salud sea de forma equitativa y con cobertura universal. El mismo se financia con el Fondo Nacional de Salud (FONASA) con aportes de los trabajadores, empresas y rentas generales, regulado por el MSP. Al mismo acceden trabajadores dependientes, no dependientes, jubilados, y las personas sin capacidad de aporte optan por el Sistema Público o el Sistema Privado (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva).

El acceso a los tratamientos en el Sistema Público no tiene costo alguno y en el Sistema Privado existe un decreto que exonera el cobro de medicamentos reguladores de glucemia (metformina, secretagogos, glucagón, insulina NPH y cristalina) y 25 tiras de hemoglucotest por mes.

Para algunos tratamientos existe un fondo de cobertura llamado Fondo Nacional de Recursos que financia las prestaciones de mayor complejidad y costo, en el cual algunos tratamientos de la DM están contemplados (análogos lentos de insulina y bombas de infusión de insulina) y a los que se accede si se cumple con la normativa vigente.

En la programación del embarazo: cirugía bariatrica versus tratamiento médico con fármacos

María Cristina Faingold — 2023-08-30

El incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo es alarmante. La obesidad y el sobrepeso, que se presentan previos y durante el embarazo, constituyen un factor de riesgo importante para las complicaciones maternas y fetales.

En primer lugar, debemos saber que la obesidad afecta la fertilidad porque el aumento de los depósitos de grasa genera disminución de la proteína transportadora y, en consecuencia, aumento de los andrógenos circulantes y de los estrógenos, todo lo cual lleva al hirsutismo, oligo/amenorrea, ciclos anovulatorios, presencia de síndrome de ovario poliquístico e infertilidad¹.

La cirugía bariátrica (CB) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida y una de las posibilidades para resolver la obesidad previo al embarazo. El tipo de procedimiento bariátrico es importante en relación a las posibles complicaciones gestacionales.

El embarazo es un estado fisiológico normal en el que aumentan las demandas de nutrientes para sostener el crecimiento y el desarrollo feto-placentario. En las mujeres que se sometieron a CB y que programan un embarazo, deben realizarse evaluaciones nutricionales en la etapa previa a la concepción y durante el embarazo hasta el parto, para que se puedan corregir, en el caso que existan, carencias de macro y micronutrientes².

Si bien no existe una evidencia clara que muestre mayor morbilidad fetal cuando la gestación se produce durante el primer año posterior a la cirugía, algunos autores encontraron mayor riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo cuando los embarazos se producen dentro de los primeros 12 meses posteriores a una CB, mientras que otros no hallaron diferencias significativas^3,4.

La mayoría de las recomendaciones coinciden en evitar la gestación en los primeros 12 a 18 meses posoperatorios. Sin embargo, algunos grupos no recomiendan esperar, sobre todo si utilizaron procedimientos restrictivos, ya que se observó menos deficiencia de nutrientes que con el bypass gástrico⁵. Lo que sí está claro es que las pacientes que se embarazan dentro del primer año después de una CB, necesitan una estricta vigilancia de su peso, estado alimenticio y crecimiento fetal.

Un punto importante a tener en cuenta es cómo y cuál es la mejor herramienta para el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional poscirugía bariátrica dado que la prueba de tolerancia oral a la glucosa no puede implementarse en este grupo de pacientes.

En la programación del embarazo: cirugía bariatrica versus tratamiento médico con fármacos

Susana Gutt — 2023-08-30

La obesidad, un problema de salud pública frecuente en la mujer en edad reproductiva, compromete la salud materna durante el embarazo, con efectos adversos que afectarán la salud fetal, del recién nacido y a lo largo de la vida.

La prevalencia del sobrepeso/obesidad en la población de 5 a 17 años de Argentina, según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de 2019, es del 41,1%, y en las mujeres mayores de 18 años del 66% y 31,1% para el sobrepeso y la obesidad respectivamente.

El tejido adiposo disfuncional promueve un estado de inflamación crónico de bajo grado con cambios metabólicos asociados que favorecen complicaciones médicas y condicionan un embarazo de alto riesgo. Su abordaje debe ser previo a la concepción y continuar luego para garantizar mejores resultados maternos y fetales, y prevenir complicaciones graves. Cambios en el estilo de vida no siempre logran un descenso de peso suficiente para mejorar la función ovárica, la fertilidad y asegurar un embarazo saludable, es por ello que debe programarse la gesta y recurrir a opciones farmacológicas para un descenso de peso significativo que resulte en una disminución del riesgo de diabetes mellitus gestacional, también debe intervenirse previo al embarazo y mejorar el peso corporal para llegar a las primeras etapas de la gesta con un medioambiente metabólico gestacional saludable.

Los agonistas del receptor de GLP-1 mostraron resultados en cuanto al descenso de peso con mejoras en el perímetro abdominal, el peso corporal, marcadores de insulinorresistencia, beneficios sobre el metabolismo glucídico y de los lipídicos, y en la salud física, psicológica y social.

Recordemos que los GLP-1AR se clasifican como medicamentos C, están contraindicados durante el embarazo, por lo cual debe asegurarse su suspensión previa a la concepción e indicar anticoncepción al realizar una intervención sobre el peso corporal con fármacos.

Impacto de los fármacos para el control glucémico en el riesgo de accidente cerebrovascular

Joaquín González — 2023-08-30

El accidente cerebrovascular (ACV) es dos veces más frecuente en personas con diabetes mellitus (DM) que en la población sin DM. De allí la importancia de conocer el impacto de los fármacos utilizados para el control glucémico sobre el riesgo de ACV.

Con metformina, la evidencia es escasa y proviene del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y de un metaanálisis donde se observa un efecto neutro sobre el riesgo de ACV. El grupo de las sulfonilureas plantea la dificultad de ser un grupo heterogéneo; en el Estudio Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) con gliclazida no se vio aumento del ACV, pero un metaanálisis que compara sulfonilureas con otros antidiabéticos demostró un aumento del riesgo de ACV con estas drogas. Con la pioglitazona, en el Prospective Pioglitazone Clinical Trial In Macrovascular Events (PROactive) en la población con DM2, se observó una reducción del riesgo de ACV, al igual que en el estudio Insulin Resistance Intervention after Stroke (IRIS) realizado en población sin DM2, pero con resistencia a la insulina y un evento cerebrovascular reciente donde pioglitazona tuvo un efecto protector. Nateglinida, en el estudio Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance. Outcomes Research (NAVIGATOR), demostró tener efecto neutral. Los CVOTs y metaanálisis con inhibidores de DPP-4 muestran un efecto neutro sobre el riesgo de ACV. Con los SGLT-2 inhibidores, hay dos metaanálisis que señalan un efecto neutral sobre el ACV en general, sin embargo, uno de ellos muestra un efecto protector sobre ACV hemorrágico. Los GLP-1 agonistas tienen un efecto protector en los metaanálisis, pero solo dulaglutide y semaglutide han demostrado en los CVOTs beneficio en ACV. Con insulina el efecto es neutro, los datos más recientes provienen de los estudios Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) y del Trial Comparing Cardiovascular Safety of Insulin Degludec versus Insulin Glargine in Patients with Type 2 Diabetes at High Risk of Cardiovascular Events (DEVOTE).

En conclusión, en prevención secundaria debiera priorizarse, por sus beneficios, el uso de pioglitazona, semaglutide o dulaglutide; hay alguna evidencia de un efecto negativo con el uso de sulfonilureas, mientras que los otros antidiabéticos no provocan aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares.

Rehabilitación post-ACV

Hugo Sánchez — 2023-08-30

Se calcula que al menos dos tercios de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) presentan secuelas que afectarán su independencia, su calidad de vida y requerirán rehabilitación, la cual incluirá: la atención de un equipo multidisciplinario conformado por médicos, kinesiólogos, fonoaudiólogos, terapistas ocupacionales, nutricionistas, psicólogos, enfermeros, involucrando además al paciente y sus cuidadores en un programa de rehabilitación progresivo y dinámico.

El objetivo es intentar alcanzar el mayor grado posible de recuperación de su estado físico, cognitivo, emocional, social y funcional.

Dentro del equipo multidisciplinario, la kinesiología o terapia física interviene en la atención de los déficits motores que se presenten, en sus diversos grados de complejidad.

La terapia física debe iniciarse lo antes posible en la medida que el paciente se encuentre estable y reciba la indicación médica en la Unidad de ACV.

Para cada déficit existen una serie de test y de escalas que permiten evaluar de manera objetiva la situación del paciente y sus cambios evolutivos. Las escalas de valoración funcional son instrumentos que nos permiten expresar los resultados de un modo objetivo y cuantificable. Deben ser válidos, prácticos, sencillos y estandarizados.

En Kinesiología para los pacientes con ACV utilizamos diferentes evaluaciones como la Berg Balance Scale, Mini Best Test, goniometría, Fugl Meyer, FAC, SOT, test de 6 minutos y test de 10 metros como ejemplo. Cada una evalúa diferentes déficits (motricidad, movilidad, funcionalidad, equilibrio, fuerza, marcha).

En la evolución del paciente con ACV la dividimos en una etapa aguda (intrahospitalaria) en la cual la kinesioterapia se inicia una vez que se logra la estabilidad clínica (hemodinámica y sistémica) del paciente. En dicha etapa se realizan las primeras evaluaciones y el tratamiento busca prevenir lesiones cutáneas y complicaciones respiratorias, prevenir actitudes viciosas y lesiones de miembro superior y miembro inferior, se realizan movilizaciones pasivas/asistidas, enseñanza de transferencias y automovilización, estimulación del equilibrio en posición sedente, siempre de acuerdo a la capacidad del paciente. Encontramos también déficits perceptivo sensoriales que determina trastornos en el esquema corporal y postura.

Además, en la etapa aguda, y por protocolo, todos los pacientes reciben una evaluación y/o screening para detectar disfagia y determinar si es posible iniciar dieta oral y bajo qué características y cuidados. En esta etapa una gran cantidad de pacientes presenta algún signo de disfagia que la mayoría recupera a corto y/o mediano plazo.

Luego encontramos la segunda etapa subaguda y crónica poshospitalaria que se realizará con el paciente internado en centro de rehabilitación, o bajo el modo hospital de día, terapia ambulatoria o atención domiciliaria según el caso y diferentes factores, que llevan al médico fisiatra a determinar el lugar y modo de las diversas terapias.

En esta etapa es necesario utilizar las escalas de evaluación de manera inicial y en forma periódica para cuantificar la evolución de la recuperación y determinar sobre qué aspectos específicos debe enfocarse el tratamiento.

Como líneas generales se trabaja sobre la rehabilitación motora de miembros superiores a través de diversas técnicas manuales y de fisioterapia (FES) buscando la estimulación del movimiento voluntario y la prevención de lesiones en hombro y contracturas en flexión de las articulaciones por espasticidad.

Rehabilitación motora de miembros inferiores y de la marcha, rehabilitación del equilibrio, profilaxis de caídas, estimulación somato sensorial y elección del equipamiento necesario, ya sea férulas para miembros superiores e inferiores, ayuda marcha o silla de ruedas.

Se cuenta para dichos objetivos con numerosas técnicas kinésicas y equipamiento tecnológico que aplicadas en modo intensivo-repetitivo logran mejorar la funcionalidad e independencia de los pacientes.

Las escalas de evaluación funcional y test nos darán información objetiva de los grados de recuperación en las diversas funciones sensorio-motrices. También es importante tener en cuenta que parte de la recuperación observada se atribuye a los efectos de la neuroplasticidad.

Entre los factores que influyen en el éxito o el mejor pronóstico de la terapia kinésica y reducción de las secuelas motoras se consideran: edad, sexo, sitio de la lesión, deterioro motor inicial, potenciales evocados motores, potenciales evocados somato sensoriales, siendo de éstos el deterioro motor inicial el más influyente y que marca el pronóstico del paciente.

Si bien los objetivos de cada especialidad apuntan a fines concretos como la movilidad de los miembros afectados, el equilibrio, la marcha independiente como en el caso de la Kinesiología, el objetivo general de todas las áreas apunta al retorno en lo posible a la independencia funcional, a las actividades de la vida diaria, la reinserción laboral y social.