Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Evolución de la atención de la enfermedad renal diabética: innovación, colaboración y acción proactiva

Alejandro Dain — Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

En el ámbito de la diabetes mellitus (DM) y la nefrología, la enfermedad renal diabética (ERD) se destaca como un desafío clínico ineludible que exige una revisión crítica de nuestras estrategias actuales. Con la prevalencia creciente de la DM a nivel global y su estrecha interrelación con la enfermedad renal crónica, queda claro que la atención médica requiere una transformación radical para abordar esta compleja patología de forma efectiva.

Las cifras actuales subrayan la magnitud del problema: se estima que aproximadamente un tercio o más de los pacientes con DM2 enfrentan el riesgo de desarrollar algún grado de ERD, incrementando su vulnerabilidad a complicaciones cardiovasculares, hospitalizaciones recurrentes, con una notable disminución en su calidad de vida. Estas estadísticas invitan a reflexionar sobre la trayectoria seguida hasta la fecha y a cuestionar si nuestras prácticas clínicas convencionales realmente están abordando la complejidad de esta patología multifacética.

Recomendaciones transdisciplinarias para el manejo del paciente con enfermedad renal diabética

Alicia Elbert, Florencia Aranguren, Guillermo De Marziani, Luciana Paganti — Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

El adecuado manejo de la enfermedad renal diabética (ERD) demostró mejorar la evolución de esta frecuente patología que afecta aproximadamente al 40% de las personas con diabetes mellitus (DM) en el mundo y en la Argentina. Las medidas que han comprobado mejorar la evolución de la enfermedad son: el diagnóstico temprano, el adecuado alcance de las metas (de peso, presión arterial, glucemia y lípidos), la alimentación, la actividad física y la indicación de algunos grupos farmacológicos, como los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, los inhibidores del cotransporte SGLT-2, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los agonistas del receptor de GLP-1. Además, ciertas medidas como el control del calcio, del fósforo y de la anemia lograron mejorar los resultados renales en esta población de pacientes, así como el correcto manejo de sustancias nefrotóxicas. Por estos motivos, en esta actualización hemos incluido estos temas con el propósito de evaluar cuáles de estas medidas presentan el aval científico para recomendarlas.

Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes mellitus y enfermedad renal crónica

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de alteraciones en la estructura y/o en la función renal por un período mayor de 3 meses y con implicancias para la salud^1,2.

La categoría del filtrado glomerular (FG) se establece en cinco estadios (del E1 al E5); el E3 se subdivide en E3a y E3b, según la tasa del FG (TFG) esté entre 59 a 45 o entre 44 a 30 mL/min/1,73 m², respectivamente.

Además, se deberá categorizar la albuminuria para cualquier grado de FG. Para simplificar la evaluación y el pronóstico, se propusieron tres categorías de albuminuria: A1, A2 o A3, según resulte: A1 <30, A2 30-300 o A3 >300 mg/g. Las equivalencias en mg/mmol son A1 <3, A2 3-30 y A3 >30, y en albuminuria en orina de 24 horas (h) son A1 <30, A2 30-300 y A3 >300 mg/24 horas.

La clasificación adecuada de la ERC debe considerar la causa, las categorías de la TFG (E1-E5) y en ausencia de otros marcadores de daño renal, la excreción urinaria de albúmina en forma persistente (A1-A2-A3).

Capítulo 2: Control metabólico en diferentes estadios de la enfermedad renal crónica

Alejandra Cicchitti, Bárbara Arinovich, Elisa Morales, Inés Argerich — Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

En la población con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), el control glucémico puede estar sujeto a condiciones que dificultan su cumplimiento, considerando que en etapas avanzadas de la ERC experimentan frecuentemente una mayor “variabilidad glucémica” (VG).

La evaluación metabólica medida por HbA1c se altera por condiciones asociadas con ERC.

La evidencia sugiere que la albumina glicada (AG) sería un marcador glucémico y factor pronóstico superior a la fructosamina y la HbA1c en poblaciones en estadio (E) de ERC o en tratamiento de hemodiálisis (HD), no habiendo datos suficientes respecto de la utilidad de estos parámetros en estadios iniciales de ERC y en diálisis peritoneal (DP). Ante alteraciones del metabolismo de la albúmina (p. ej., proteinuria en rango nefrótico), los resultados deben interpretarse con cautela.

Debido a las limitaciones mencionadas, se sigue utilizando la HbA1c como referente de control glucémico, siempre considerando dichas limitaciones.

El automonitoreo glucémico (AMG) se asocia a lecturas erróneas por la presencia de hipoxia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia o aumento de la bilirrubina⁴. No permite detectar la presencia de hipoglucemias asintomáticas o nocturnas, y no provee información dinámica de las variaciones de los niveles de glucemia.

Capítulo 3: Manejo de los lípidos en la enfermedad renal crónica

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

La coexistencia de enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus (DM) actúa en forma sinérgica agravando las consecuencias renales y CV. La evaluación temprana del perfil lipídico permitirá establecer estrategias de tratamiento para disminuir la morbimortalidad por causas CV ateroscleróticas. El patrón lipídico característico de la ERC asociada a DM consiste, principalmente, en hipertrigliceridemia y disminución de los valores de colesterol-HDL (c-HDL). El incremento del nivel de triglicéridos es resultante de mecanismos fisiopatológicos que concurren en ambas patologías: sobreproducción hepática de VLDL, consecuencia de la insulinorresistencia y reducción de la lipólisis de los triglicéridos por disminución de la actividad de la enzima lipoproteína lipasa. La acumulación de los remanentes lipoproteicos constituye un significativo predictor de eventos CV.

Capítulo 4: Nutrición en la enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

Existen desafíos y consideraciones que deben jerarquizarse al abordar los estudios en nutrición. La evidencia analizada para cada uno de los objetivos estudiados y sus resultados se encuentra, en todos los casos, limitada en su alcance por razones metodológicas: la heterogeneidad de las intervenciones, la dificultad para encontrar un adecuado grupo control, la realización de estudios doble ciego, el tamaño muestral, el tiempo de seguimiento, entre otras. Es por esto que, si bien la intervención nutricional es indispensable, resulta difícil contar con un alto grado de certeza acerca del impacto de esta en la ERC y la DM.

En esta sección analizaremos el impacto de diferentes macro y micronutrientes en distintos aspectos de estos pacientes, respondiendo solo en aquellos en los que se encontró evidencia. En el caso del potasio, fósforo, calcio y vitaminas en la alimentación, se hallaron resultados mixtos y evidencia limitada, por lo que solo se mencionan algunas sugerencias.

Capítulo 5: Hipertensión arterial: IECA-ARA-finerenona, ¿otros fármacos antihipertensivos?

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

La hipertensión arterial (HTA) juega un rol capital en la enfermedad renal (ER), por lo cual la evaluación en forma precisa es esencial. La HTA puede acelerar la progresión de la ER, su presencia, por otro lado, puede dificultar el control adecuado de la presión arterial (PA) y esta combinación aumenta significativamente el riesgo de eventos CV en la población con ERC. La PA de consultorio (PAC) es necesaria, pero no suficiente en pacientes con ERC, por lo tanto, es recomendable complementar la evaluación con automonitoreo de la PA (AMPA), monitoreo domiciliario de la PA (MDPA) y monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA), según disponibilidad.

Un escenario particular es el paciente en tratamiento sustitutivo (hemodiálisis) donde la PA (pre, intra y pos) no es adecuada para indicar tratamiento y no se relaciona con resultados CV. El MAPA de 44 horas es la recomendación para tomar conductas terapéuticas que modifiquen el pronóstico CV en este contexto.

Capítulo 6: Inhibidores del cotransporte SGLT-2

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

Los inhibidores SGLT-2 han cambiado el horizonte del tratamiento de los pacientes con DM2 y también en aquellos que sin DM padecen enfermedad renal y/o ECV. Revisaremos la evidencia actual de estas drogas denominadas gliflozinas.

Durante los estudios realizados para evaluar, primariamente, seguridad CV en poblaciones con DM2, las complicaciones microvasculares, como la enfermedad renal que acompaña a la diabetes (ERD), se evaluaron como objetivos secundarios preespecificados.

En el estudio EMPA-REG OUTCOME, centralizado en pacientes con DM2 con ECV establecida se redujo un 39% el riesgo relativo (RR) en el objetivo preespecificado de nefropatía incidente o empeoramiento de la nefropatía, con resultados similares con ambas dosis de empagliflozina, 10 mg y 25 mg². Un análisis post hoc de dicho estudio en pacientes sin ERC al inicio del tratamiento TFGe ≥60 ml/min/1,73 m² o RAC ≤30 mg/g), el 47% mostró un RR para incidencia de ERD de 0,67 (0,47-0,94) y del compuesto renal (duplicación de creatinina basal, inicio de diálisis o trasplante o muerte renal) de 0,31 (0,16-0,63).

Capítulo 7: Tratamiento de la obesidad. AR-GLP1, naltrexona-bupropión, cirugía bariátrica

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

La obesidad aumenta el riesgo de ERC por distintos mecanismos, incluyendo la producción excesiva de citoquinas proinflamatorias e insulinorresistencia, lipotoxicidad, HTA y aumento de la presión del FG. La expresión clínica sobre la función renal se expresa inicialmente con aumento del FG, y de la albuminuria, glomeruloesclerosis nodular y lesión tubulointersticial.

El diagnóstico de obesidad constituye un desafío en la población general y muy especialmente en los pacientes con ERC, ya que en ellos podría tener mejor correlación la grasa visceral (evaluable por perímetro de cintura) que el IMC, ya que este último no diferencia la composición corporal, y en pacientes con ERC la prevalencia de sarcopenia podría subestimar el IMC.

Capítulo 8: Calcio-fósforo y anemia en diferentes estadios de la enfermedad renal crónica

Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

Las alteraciones del metabolismo óseo mineral (MOM) comienzan desde las primeras etapas de la ERC y favorecen no solo el desarrollo de la enfermedad ósea, sino también predispone a la aparición de calcificaciones vasculares (CVa) y de tejidos blandos, enfermedad CV y fracturas óseas, por lo que prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones MOM relacionadas con la ERC es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. Los cambios en los parámetros bioquímicos del MOM deberían evaluarse a partir del estadio (E) 3 ajustando la frecuencia según la progresión a E más avanzados.

El diagnóstico de laboratorio de MOM-ERC incluye la cuantificación del calcio sérico (Ca), fosfato (P), paratohormona (PTH), calcidiol, fosfatasa alcalina (FA) (total e isoenzima ósea) y el estado ácido-base, junto con otros parámetros séricos y urinarios utilizados de forma rutinaria en el seguimiento de pacientes con ERC. Aunque se ha avanzado mucho en los mecanismos implicados en el rol de FGF23/Klotho, su utilidad en la práctica clínica habitual aún es muy limitada.

No se recomienda la medición de la densidad mineral ósea (DMO) de forma rutinaria y solo debería indicarse en casos individualizados.

Capítulo 9: Nefrotoxicidad por fármacos

Marina Papaginovic, Guillermo Rosa Diez, Sonia Butto, Claudio González — Thu, 02 May 2024 00:00:00 -0300

La nefrotoxicidad inducida por fármacos, también denominada enfermedad renal inducida por fármacos (ERIF), afecta entre el 14% y el 26% de los pacientes adultos y a el 16% de los pacientes pediátricos. Sin embargo, la incidencia de ERIF puede llegar al 66%. Entre los adultos mayores la incidencia es mayor, puesto que estos se caracterizan por presentar múltiples enfermedades, la polifarmacia y, por lo tanto, están sujetos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos que pueden dañar los riñones. La disfunción renal suele ser reversible al suspender el fármaco causante; sin embargo, puede producir daño estructural irreversible. La nefrotoxicidad se manifiesta en un amplio espectro, reflejando daño en diferentes segmentos de la nefrona, incluidos los segmentos glomerulares y tubulares.