Hiperglucemia en la internación: transformando un desafío en una oportunidad terapéutica

Resumen

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados (glucemia ≥140 mg/dl) constituye un evento común; de un 60% a un 80% de los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular la presentan, de ellos la mayoría son pacientes con diabetes mellitus (DM), no obstante entre el 12% y el 30% son pacientes sin DM y en ellos la hiperglucemia está vinculada al estrés. Cabe señalar que un 60% de estos pacientes con hiperglucemia aislada por estrés desarrollarán DM a lo largo del año posterior a la cirugía.

Diferentes estudios comprobaron el impacto negativo de la hiperglucemia en pacientes con y sin DM en términos de resultados de internación, pareciendo ser que tanto la duración como el nivel de hiperglucemia se asocian con un incremento de la morbimortalidad. De manera interesante, se ha descripto que pacientes con hiperglucemia de estrés presentan mayor mortalidad hospitalaria al compararlos con pacientes con DM.

En el período perioperatorio, durante el ayuno y como respuesta normal al estrés, a fin de garantizar el aporte de glucosa al cerebro, aumentan las hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y los factores de inflamación, cuya dimensión de activación se relaciona con la complejidad de la cirugía y el tipo de anestesia empleada. Estos mecanismos fisiológicos incrementan la glucógenolisis y neoglucogénesis hepática, alteran la utilización de glucosa en los tejidos, inducen insulinorresistencia, disminución de la liberación de insulina y aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos libres, lo que promueve un ambiente caracterizado por hiperglucemia y lipotoxicidad.

Furnary et al. demostraron, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, que la estrategia más eficaz para el control glucémico es la infusión endovenosa continua de insulina. A partir de estos y otros resultados, se han desarrollado diferentes protocolos de infusión endovenosa continua de insulina que actualmente son usados en unidades de terapia intensiva (UTI) y en el contexto perioperatorio.

Resulta indispensable disponer de un plan integral y eficaz que permita lograr el control oportuno de la hiperglucemia perioperatoria. Dicha intervención terapéutica debería comprender estrategias para alcanzar el control glucémico óptimo desde el período ambulatorio preoperatorio, pasando sin duda por intervenciones oportunas durante la internación, y optimizando el proceso de transición del cuidado de la UTI a sala general y finalmente, un plan de seguimiento y vigilancia luego del egreso hospitalario.