Cetoacidosis euglucémica por ISGLT- 2. Desafío diagnóstico y terapéutico

Resumen

La cetoacidosis diabética euglucémica (CADE) asociada al uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT-2) representa un cuadro poco frecuente, pero potencialmente grave, caracterizado por acidosis metabólica con aumento del anión gap, cetonemia o cetonuria, y niveles normales o levemente elevados de glucemia (<200 mg/dL)¹. Este perfil bioquímico atípico puede retrasar el diagnóstico y aumentar el riesgo de complicaciones.

Los ISGLT-2, ampliamente utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y, más recientemente, en insuficiencia cardíaca y enfermedad renal, promueven la excreción urinaria de glucosa, reduciendo la glucemia y generando un estado catabólico que favorece la cetogénesis.

Diversos mecanismos fisiopatológicos explican la patogénesis de la CADE. En primer lugar, se ha demostrado la presencia de receptores SGLT2 en las células alfa pancreáticas; la dapaglifozina induce un aumento en la secreción de glucagón a nivel pancreático. En segundo lugar, en estudios animales, los iSGLT-2 producen una mayor reabsorción tubular renal de cuerpos cetónicos. Por último, los iSGLT-2 incrementan la oxidación de grasas y la producción de cuerpos cetónicos en pacientes con DM2. Estos y otros mecanismos en estudio parecen afianzar que los iSGLT-2 predisponen a la CADE².

Los factores precipitantes incluyen infecciones, cirugía, ayuno, reducción de insulina o deshidratación. En este contexto, la ausencia de hiperglucemia franca puede llevar a subestimar el riesgo metabólico y postergar la intervención médica.

Dadas estas características, en el Consenso 2024 de ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS, los criterios para diagnosticar cetoacidosis diabética se actualizan: más allá de la hiperglucemia clásica (>250 mg/dL), ahora se acepta un umbral ≥200 mg/dL o incluso antecedente de DM, sin importar el valor glucémico. Es crucial mantener un alto índice de sospecha ante pacientes en tratamiento con ISGLT-2 que presentan síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea o alteración del sensorio, aún en ausencia de hiperglucemia. El dosaje de cuerpos cetónicos en sangre (preferiblemente beta-hidroxibutirato) y gases venosos debe formar parte de la evaluación inicial³.

El tratamiento de la CADE implica la suspensión inmediata de los ISGLT-2, reposición de líquidos, insulinoterapia continua con glucosa suplementaria para inhibir la cetogénesis, y corrección de los electrolitos. La educación médica y del paciente acerca de los factores de riesgo y las señales de alarma resulta clave para la prevención⁴.

En resumen, la CADE por ISGLT-2 es una entidad desafiante por su presentación silente, que exige conocimiento clínico y sospecha activa para evitar desenlaces adversos.