Complicaciones en pediatría más allá del control glucémico

Resumen

Las complicaciones microvasculares y macrovasculares clínicamente manifiestas relacionadas con la diabetes mellitus 1 (DM1) son infrecuentes durante la infancia y la adolescencia. Sin embargo, las alteraciones funcionales y estructurales se inician precozmente en la vida de forma subclínica. La estrategia fundamental en la atención pediátrica exige identificar e intervenir tempranamente sobre sus factores de riesgo (FR) modificables: hiperglucemia, dislipidemia, obesidad, tabaquismo e hipertensión arterial (HTA).

            La exposición a largo plazo a la hiperglucemia, medida por la hemoglobina glicosilada (HbA1c), se ha reconocido tradicionalmente como el principal FR de complicaciones. Evidencia reciente proveniente de grandes cohortes globales, como el registro internacional SWEET y análisis transversales con monitoreo continuo de glucosa (MCG), han demostrado que determinadas métricas derivadas del MCG, como la variabilidad glucémica, la hipoglucemia, el bajo tiempo en rango, se asocian de forma independiente con una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV): dislipidemia, sobrepeso y aumento de la presión arterial. Estos factores representan determinantes adicionales del riesgo cardiovascular, más allá del control glucémico.

            Por su parte, la detección de la HTA en el consultorio resulta con frecuencia insuficiente al enmascarar la HTA nocturna o alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial. Tradicionalmente, las guías internacionales de consenso han recomendado el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico de HTA. Sin embargo, la evidencia científica acumulada durante los últimos años sugiere un papel más amplio como herramienta para la estratificación precoz del riesgo cardiovascular. Múltiples estudios, algunos realizados en pacientes normotensos en el consultorio, han demostrado que la hipertensión nocturna aislada y el patrón non-dipping (ausencia del descenso fisiológico de la presión arterial >10% durante el sueño) preceden al desarrollo de albuminuria y de retinopatía diabética. La pérdida de descenso nocturno podría ser secundaria a disfunción autonómica y rigidez vascular.  En una revisión sistemática se encontró que pequeñas diferencias medias en los parámetros de presión arterial, medidas mediante MAPA, entre personas con DM1 se asocian con una menor incidencia o riesgo de progresión de la nefropatía y la retinopatía.

            A pesar de los avances significativos en el tratamiento de la DM1, la principal causa de mortalidad en esta población es la enfermedad cardiovascular. En consecuencia, el abordaje actual de la DM1 pediátrica debe trascender el control glucémico aislado e incorporar la búsqueda sistemática y el tratamiento precoz de los FRCV modificables.