Manejo práctico de la dislipidemia en la población pediátrica con diabetes

Resumen

La identificación precoz y el tratamiento oportuno de la dislipidemia constituyen pilares fundamentales de prevención cardiovascular en personas con diabetes mellitus (DM). La aterosclerosis es un proceso continuo que se inicia durante la infancia y adolescencia y cuya progresión se relaciona con la exposición acumulativa a lipoproteínas aterogénicas. Paralelamente, la DM acelera el desarrollo de enfermedad vascular mediante interacción entre hiperglucemia crónica, estrés oxidativo, inflamación de bajo grado y disfunción endotelial, mecanismos que potencian el efecto aterogénico de las alteraciones lipídicas.

El aumento del LDL-C constituye la alteración cuantitativa más frecuente, pero se describen modificaciones cualitativas de las lipoproteínas, entre ellas un aumento de partículas pequeñas y densas de LDL, alteraciones funcionales del colesterol HDL y elevación de lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes, todas asociadas con mayor riesgo cardiovascular residual. En este sentido, biomarcadores emergentes como la apolipoproteína B (ApoB) y la lipoproteína(a) [Lp(a)] han cobrado creciente interés como herramientas complementarias para una estratificación más precisa del riesgo cardiovascular.

El abordaje terapéutico debe ser integral, optimizando el control glucémico, promoviendo patrones alimentarios cardioprotectores y práctica regular de actividad física. Cuando las medidas de estilo de vida resultan insuficientes para alcanzar objetivos de LDL-C, debe adicionarse tratamiento farmacológico, que ha demostrado eficacia y seguridad desde la edad pediátrica.

En los últimos años las terapias hipolipemiantes han ampliado las opciones para pacientes con hipercolesterolemia de alto riesgo. A estatinas y ezetimibe se suma ácido bempedoico, que inhibe la ATP-citrato liasa, ha demostrado reducir significativamente el LDL-C en adultos con intolerancia a estatinas o riesgo cardiovascular elevado, inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), logran reducciones del LDL-C superiores al 50–60% y han demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares en adultos, y el inclisirán, un pequeño ARN interferente (siRNA) que inhibe la síntesis hepática de PCSK9 de administración semestral. La experiencia en población pediátrica es limitada y estas estrategias no forman parte del tratamiento habitual de la dislipidemia en estos pacientes, representan alternativas promisorias para situaciones seleccionadas, particularmente en presencia de hipercolesterolemia familiar o de riesgo cardiovascular muy elevado.

La evidencia actual respalda un enfoque preventivo temprano, multidisciplinario y basado en la estratificación individual del riesgo, con el objetivo de reducir la carga acumulativa de exposición a lipoproteínas aterogénicas y modificar la trayectoria de la enfermedad cardiovascular desde las primeras décadas de la vida.