Obesidad en el adulto mayor: ¿cuándo tratar con fármacos?

Resumen

La prevalencia de la obesidad en adultos mayores (≥ 60 años) ha alcanzado niveles críticos del 42%, representando un desafío para la salud pública por su asociación con discapacidad, mortalidad y fragilidad. Con el envejecimiento, la composición corporal cambia, aumentando la adiposidad visceral y disminuyendo la masa muscular, lo que da lugar a un fenotipo con mayor riesgo cardiometabolico conocido como obesidad sarcopénica. El manejo clínico debe trascender la edad cronológica, priorizando el estado funcional y la salud biológica del paciente.

La evaluación debe ser integral, analizando comorbilidades, fragilidad mediante escalas validadas (Fried, Edmonton) y evaluación antropométrica. Es fundamental diagnosticar la obesidad sarcopénica mediante la medición de la fuerza muscular (prensión manual o prueba de levantarse de la silla) y la cuantificación de la masa magra (DXA o BIA).

La indicaciones de tratamiento son las mismas que la población general, pero teniendo en cuenta algunas precauciones. Según los estándares de la ADA, el tratamiento farmacológico se indica con un IMC ≥ 30 kg/m² o ≥ 27 kg/m² ante complicaciones como prediabetes, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) , hipertensión, enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, esteatohepatitis, apnea del sueño u osteoartritis.

A pesar de que los adultos mayores suelen estar subrepresentados en los ensayos clínicos, la evidencia de los estudios pivotales sobre la eficacia de los fármacos en el descenso de peso es contundente:

• Orlistat (XENDOS). Pérdida del 3-5%; requiere vigilar la hidratación y suplementar vitaminas liposolubles para proteger la salud ósea y muscular
• Naltrexona/Bupropión (COR). Pérdida del 5%; útil en hambre emocional, pero requiere cautela por el riesgo de efectos neuropsiquiátricos como agitación e insomnio
• Liraglutida (SCALE/LEADER). Pérdida del 8% y reducción del 34% en MACE en individuos ≥ 75 años.
• Semaglutida (STEP/SELECT). Pérdida del 16% y una reducción del 20% en MACE.
• Tirzepatida (SURMOUNT/SUMMIT). Pérdida del 21% y una reducción del 38% en eventos de insuficiencia cardíaca.

Las precauciones incluyen: evaluar interacciones por polifarmacia, titulación gradual, hidratación óptima y un aporte proteico de 1,2 a 1,5 g/kg/día junto con ejercicios de fuerza individualizados para preservar masa muscular y autonomía.

La edad avanzada no es una contraindicación para la farmacoterapia. Los beneficios cardiometabólicos son evidentes siempre que se realice una evaluación continua de efectos adversos. No obstante, se requieren estudios a largo plazo dirigidos específicamente a la población de adultos mayores. El objetivo del tratamiento no es solo perder peso sino mejorar funcionalidad y calidad de vida.