Crisis hiperglucémicas en adultos mayores: estudio descriptivo en un hospital universitario de Latinoamérica

Resumen

Introducción: las complicaciones agudas hiperglucémicas de la diabetes mellitus (DM) son la cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) y los trastornos mixtos (TM).

Objetivos: estimar la prevalencia, y describir las características y la evolución de los pacientes que presentaron alguno de estos tipos de crisis hiperglucémicas.

Materiales y métodos: estudio de cohorte transversal de adultos que ingresaron a la Central de Emergencia entre enero de 2017 y diciembre de 2019.

Resultados: en el período estudiado, 119 pacientes cumplieron la definición de crisis hiperglucémica, lo que arrojó una prevalencia de 0,07%: 60,5% para SHH, 31,93% para CAD y 7,57% para TM. La mediana de edad fue de 81 años, y el 64% tenía antecedente de DM. En el SHH los principales factores desencadenantes fueron las infecciones, en la CAD, el infarto agudo de miocardio y/o negativismo a la ingesta. El 80,6% de los pacientes requirió internación, y fueron los factores asociados el sexo femenino (OR 3,20; IC 95% 1,20-8,49; p=0,01), la edad (OR 1,03; IC 95% 1,01-1,05; p=0,01) y el diagnóstico de CAD (OR 6,30; IC 95% 1,39-28,46; p=0,01). El antecedente de DM resultó un factor protector (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,75; p=0,01). La mortalidad intrahospitalaria fue del 34,38% (IC 95% 24,97-44,76).

Conclusiones: la prevalencia de crisis hiperglucémicas resultó baja, pero se registró una mortalidad elevada, por lo cual es esencial un diagnóstico precoz, y un tratamiento oportuno y protocolizado de la crisis y su causa desencadenante.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de elevada prevalencia, la cual ha aumentado en las últimas décadas y se prevé que aumentará aún más^1,2. La cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) y los trastornos mixtos (TM) son sus complicaciones hiperglucémicas agudas³.

La CAD se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia, y es la principal causa de mortalidad en niños y adultos jóvenes con DM1. La mortalidad global por CAD registrada en Estados Unidos y Reino Unido es menor al 1%, y las causas precipitantes más comunes son la falta de adherencia al tratamiento, las infecciones y el debut diabético. Por otro lado, su mortalidad aún es alta en los países en desarrollo como Kenia (30%) y Libia (11,7%), en los cuales las infecciones y el escaso acceso a la atención médica son las causas precipitantes más prevalentes^3,4,5.

El SHH se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de cetoacidosis. Su frecuencia exacta no está bien definida. Se reporta una mortalidad del 20%, lo cual es 10 veces mayor que la informada para la CAD. Solo se presenta como manifestación inicial (debut) de la DM en un 7% a un 17% de los casos, y es más frecuente en pacientes con diagnóstico de DM ya conocido. Las infecciones son la principal causa precipitante asociada (de 30% a 60% de los casos); le siguen la omisión de alguna dosis del tratamiento crónico antidiabético y la presencia de otras enfermedades concomitantes^3,4.

En los TM, los pacientes presentan características combinadas de CAD y SHH. Existen datos limitados con respecto a la frecuencia y las características clínicas de estos casos; tampoco hay una definición aceptada para caracterizarlos^4,6.

El manejo de las crisis hiperglucémicas en la Central de Emergencias es fundamental, y requiere un diagnóstico adecuado del tipo de crisis, valorar posibles factores desencadenantes, implementar el tratamiento correcto y prevenir potenciales complicaciones para así mejorar los resultados clínicos mortales⁴.

La mayoría de los datos disponibles sobre las características de los pacientes con complicaciones agudas de la DM proviene de estudios realizados en países desarrollados^7,8,9,10. En su mayoría son estudios descriptivos sobre pacientes hospitalizados.

En Sudamérica la información disponible es escasa^11,12,13 y no existen en nuestro país datos sobre su frecuencia en los Servicios de Emergencias.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de las crisis hiperglucémicas en la Central de Emergencias de un hospital de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y describir las características clínicas y la evolución de estos pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de corte transversal que incluyó un muestreo consecutivo de pacientes mayores de 18 años, afiliados a la prepaga institucional, que consultaron en la Central de Emergencias de Adultos del hospital entre 2017 y 2019. Se excluyeron pacientes embarazadas.

El hospital es un establecimiento universitario de salud privado que cuenta con dos sedes y una capacidad de internación de 785 camas, de las cuales 200 se destinan a cuidados críticos. Los afiliados a la prepaga institucional se comportan como una cohorte cerrada de la cual se dispone del dato confiable de sus características demográficas, las consultas a la guardia y la dispensación de medicamentos de la farmacia, motivos por los cuales se restringió el estudio a esta prepaga en particular. Toda la información administrativa y clínica de los pacientes (p. ej., diagnósticos clínicos, laboratorios, estudios, registros médicos de internaciones o atenciones no programadas) se almacena en un único repositorio centralizado de datos informatizados accesible a través de la historia clínica electrónica (HCE).

Los datos para este estudio se extrajeron de este repositorio institucional (HCE). Se identificaron a los pacientes como casos sospechosos de crisis hiperglucémicas si al ingreso a la Central de Emergencias registraron una glucemia >250 mg/dL, y tenían medición de bicarbonato (Bi), osmolaridad (Osm) y anión GAP.

Posteriormente, médicos especialistas en Medicina Interna y Diabetes revisaron manualmente estos casos para confirmarlos y los clasificaron de acuerdo a las siguientes definiciones: CAD: Osm <300 osmol/L + Bi ≤18 mEq/L; SHH: Osm ≥300 osmol/L + Bi >18 mEq/L; TM: Osm ≥300 osmol/L + Bi ≤18 mEq/L. Los pacientes fueron seguidos desde su admisión hasta el alta (si fueron de manejo ambulatorio) o hasta su externación (en los casos que requirieron internación). Los factores desencadenantes se separaron en cuatro grupos: infección, debut, mala adherencia al tratamiento y otros (infarto agudo de miocardio y negativismo a la ingesta en pacientes frágiles).

Se obtuvieron los siguientes datos administrativos de las HCE: edad, sexo y factor desencadenante. Se registraron las siguientes comorbilidades: cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica o insuficiencia renal crónica), enfermedad oncohematológica (tumor maligno, linfoma o leucemia), DM (diagnóstico conocido de DM o presencia de HA1c previa a la fecha de ingreso mayor o igual a 7%, o dos registros mayores o iguales a 6,5%) y tratamiento para la DM utilizado. Se definieron como variables evolutivas la necesidad de internación y la mortalidad intrahospitalaria.

Se reportaron datos cuantitativos como medias y desvío estándar (DE), o mediana e intervalo intercuartílico 25%-75% (RIC). La normalidad de los datos se verificó a través de gráficos y test ShapiroWilk. Se reportaron los datos cualitativos como frecuencia absoluta y relativa. Se estimó la frecuencia de cada tipo de crisis hiperglucémica con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) estimados con la aproximación de Wilson.

Para las comparaciones entre los grupos, para los datos cuantitativos, se utilizó ANOVA o Kruskal Wallis según su distribución, y para los datos cualitativos test de chi-cuadrado o Fisher según supuestos. Para evaluar los factores asociados a la internación por crisis hiperglucémica, se realizó un análisis de regresión logística múltiple considerando los confundidores descritos en la bibliografía. Se expresaron los odds ratios (OR) crudos y ajustados con su IC 95%. El nivel de significancia estadística fue menor al 5% y para el análisis se utilizó el software R versión 4.0.3.

Esta investigación se desarrolló según los principios éticos acordes a las normas regulatorias de la investigación en salud humana a nivel nacional e internacional. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación Institucional (CEPI#5879).