¿Difiere el tratamiento de la dislipidemia?

Resumen

Si bien las opciones terapéuticas para la atención de las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) han mejorado, permitiendo que vivan más y mejor, la expectativa de vida sigue siendo de aproximadamente 10 años menos, y es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) la causa número uno de morbimortalidad.

Además de los factores de riesgo cardiovascular típicos o modificables (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, historia cardiovascular familiar, etc.), la hiperglucemia a largo plazo tiene un impacto significativo induciendo estrés oxidativo, inflamación vascular, adhesión de monocitos, engrosamiento de la pared arterial y disfunción endotelial; hay anomalías cualitativas y funcionales significativas de las lipoproteínas, aún en pacientes con buen control. Sumada a la enfermedad cardiovascular, frecuentemente hay asociación con nefropatía.

Además de todos los factores mencionados, conocidos como modificables, tiene un papel trascendental un factor de riesgo no modificable: la edad al momento del diagnóstico. Los pacientes con DM1 de inicio a una edad temprana tienen un riesgo cardiovascular sustancialmente mayor.

Pero, aún en pacientes con DM1 con buen control diabetológico y sin factores de riesgo cardiovascular adicionales, el riesgo de ECVA sigue siendo significativamente mayor, lo que indica la participación de factores potenciales complementarios: la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa, así como la disfunción del sistema inmunológico, exacerban las vías inflamatorias y pueden empeorar la ECVA. Finalmente, muchas veces como causa del tratamiento, los pacientes tienen sobrepeso u obesidad que agrava la ECVA con mecanismos fisiopatológicos similares a los observados en la DM2.

El riesgo de muerte por cualquier causa fue 1,5 veces mayor en la DM1 a una edad >50 años, con una tendencia similar para la muerte cardiovascular. Es imprescindible la evaluación de los niveles de colesterol de LDL, HDL, triglicéridos y, de ser posible, de apoproteína B (como gold standard de dislipidemia), albuminuria/ creatininuria en muestra aislada e, idealmente, proteína C reactiva altamente sensible.

El manejo de la dislipidemia, especialmente con estatinas, demostró ser de gran beneficio en la prevención de la ECVA clínica. Dado que muchos pacientes no logran alcanzar los niveles bajos de colesterol de LDL recomendados en estas pautas, a menudo se requiere una terapia complementaria, como la adición de ezetimiba, ácido bempedoico o inhibidores de PCSK9 para alcanzar dichos objetivos.