Farmacoterapia como opción terapéutica

Resumen

La obesidad es una enfermedad crónica y progresiva que requiere estrategias terapéuticas sostenidas e individualizadas. Tanto la farmacoterapia como la cirugía bariátrica metabólica (CBM) actúan sobre los mecanismos que regulan el hambre y la saciedad a través del eje intestino-cerebro y, además del descenso ponderal, generan beneficios cardio-reno-metabólicos, hepáticos, mecánicos y funcionales.

El desarrollo de nuevos fármacos potentes como las hormonas estimuladas por nutrientes (NUSH), ha reducido progresivamente la brecha con respecto a la eficacia de la CBM en el tratamiento de la obesidad.  Los fármacos logran descensos de peso que antes se alcanzaban sólo con la cirugía y demostraron beneficios en varias enfermedades relacionadas con la obesidad, como la DM2, MASLD, ICC FEp, enfermedad renal, AOS y OA de rodilla.

Sin embargo, los resultados en el mundo real difieren de los datos de los ERC. El uso de fármacos requiere adherencia en el largo plazo y debe asociarse a cambios en el estilo de vida para alcanzar los máximos beneficios. Existen barreras importantes para ello, como la tolerancia a los efectos adversos, la adherencia y la capacidad de sostener el alto costo en el largo plazo. Los fármacos requieren de su administración crónica para mantener sus efectos; la discontinuación se asocia con recuperación del peso y pérdida de los beneficios metabólicos alcanzados.

Por el momento, la magnitud del descenso ponderal continúa siendo mayor con la CBM, y aún no disponemos de evidencia con fármacos en pacientes con obesidad severa (IMC > 50kg/m²). Existe más evidencia observacional sobre los beneficios de la cirugía en el largo plazo ya que el uso de los nuevos fármacos potentes lleva menos de una década.

Las mismas preocupaciones que existen con grandes descensos de peso con la cirugía, existen para los fármacos: potenciales déficits de micronutrientes, cambios desfavorables en la composición corporal (sarcopenia/osteopenia) y desarrollo de litiasis biliar.

En este contexto, fármacos y cirugía no deben considerarse estrategias contrapuestas. Ambas pueden utilizarse en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad, en forma secuencial como por ej.  en pacientes operados con descenso de peso insuficiente o reganancia.  La elección debe considerar la gravedad de la obesidad, el fenotipo clínico y metabólico, las comorbilidades, la trayectoria ponderal, la respuesta a tratamientos previos, la tolerabilidad, la accesibilidad y, fundamentalmente, las preferencias del paciente.

La  dicotomía CBM versus fármacos debe reformularse hacia un esquema de tratamiento secuencial y complementario,  de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente en el momento adecuado.