¿Debemos tratar hipertrigliceridemia en pacientes con diabetes para prevenir complicaciones cardiovasculares?

Resumen

La hipertrigliceridemia constituye una alteración frecuente en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y forma parte del fenotipo de dislipidemia aterogénica, caracterizado además por concentraciones bajas de colesterol HDL y predominio de partículas pequeñas y densas de LDL. Aunque el colesterol LDL continúa siendo el principal objetivo terapéutico para la prevención cardiovascular, la persistencia de hipertrigliceridemia refleja un riesgo residual significativo, aun en pacientes adecuadamente tratados con estatinas.

El primer objetivo continúa siendo la optimización del control glucémico, la reducción del peso corporal cuando corresponda, la actividad física regular, la restricción de alcohol y el tratamiento de las causas secundarias de hipertrigliceridemia. Simultáneamente, el tratamiento intensivo con estatinas sigue siendo la intervención farmacológica con mayor impacto demostrado sobre la reducción del riesgo cardiovascular en personas con DM. Cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL, el tratamiento específico adquiere una finalidad diferente: prevenir la pancreatitis aguda. En este contexto, los fibratos, los ácidos grasos omega-3 y una dieta con muy bajo contenido de grasa constituyen medidas apropiadas, además del control metabólico intensivo.

La prevención cardiovascular plantea un escenario distinto. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con DM y alto riesgo cardiovascular que reciben estatinas y mantienen triglicéridos entre 150 y 499 mg/dL, el único tratamiento con evidencia consistente de reducción de eventos cardiovasculares es el icosapento de etilo (EPA) en dosis de 4 g/día. En contraste, otros preparados de omega-3 y el pemafibrato no demostraron beneficio cardiovascular, lo que confirma que no todos los fármacos dirigidos a reducir triglicéridos producen el mismo efecto clínico. Las recomendaciones actuales de la ADA reflejan esta evidencia y consideran el uso de EPA en pacientes seleccionados.

En conclusión, la respuesta es sí, pero con objetivos diferentes según el contexto clínico. La hipertrigliceridemia grave debe tratarse para prevenir pancreatitis, mientras que la hipertrigliceridemia moderada debe abordarse inicialmente mediante cambios del estilo de vida, control de la DM y estatinas. Solo en pacientes con alto riesgo cardiovascular y triglicéridos persistentemente elevados pese a estatinas existe evidencia sólida para añadir EPA con el fin de reducir eventos cardiovasculares.