Insulinoterapia en personas en diálisis

Resumen

La insulinoterapia en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad renal en hemodiálisis exige integrar a la pérdida de glucosa durante la sesión, a la adsorción de insulina por la membrana y a la respuesta contrarreguladora posterior. El resultado es un perfil dinámico, con algunas características que se repiten en diferentes estudios con monitoreo continuo de glucosa (MCG) evidenciando que la mayoría de los pacientes llega con valores prediálisis, con un típico descenso de la glucemia intradiálisis  y ascenso posdiálisis¹.

En 59 adultos tratados con insulina, el MCG detectó hiperglucemia >180 mg/dL en 98% durante el período prediálisis, 61% durante la sesión y 100% en el posdiálisis; para valores >250 mg/dL, las proporciones fueron 80%, 20% y 91%. La hipoglucemia <70 mg/dL se observó en 32%, 7,4% y 25% de los pacientes en esos períodos. Frente al monitoreo capilar, el MCG detectó episodios de hipoglucemia en una mayor proporción de pacientes, hipoglucemias <70 mg/dL -47% versus 25- e identificó episodios nocturnos y prolongados en 29% y 12%, no registrados por controles capilares².

Estos hallazgos evidencian que la insulinoterapia debe individualizarse comparando días con y sin diálisis e integrando la información del MCG (o del monitoreo capilar disponible), turno de la sesión, ingesta y perfil de acción de las insulinas indicadas. Puede considerarse una reducción cercana al 25% de la dosis intermedia o prandial cuyo pico se superpone con la hemodiálisis, pero se desaconseja la reducción automática del 25% de la insulina total diaria del día de HD. Las basales prolongadas deberían conservar un horario estable, con ajustes guiados por el patrón glucémico, y en muchos casos se preferirá el horario posdiálisis para los análogos de una dosis diaria. El bolo debe vincularse con la comida efectivamente ingerida. Deben evitarse las correcciones agresivas sistemáticas antes de la sesión.

En una cohorte europea observacional de 1.446 pacientes, el tratamiento con insulinas análogas se asoció, frente a insulina humana, con menor mortalidad total a tres años -22,0% versus 31,4%; HR ajustado 0,808-, menos eventos cardiovasculares mayores -26,8% versus 35,9%; HR 0,817- y menos hospitalizaciones -58,2% versus 75,0%; HR 0,757-, sin diferencias en hipoglucemia intradiálisis³.

El objetivo es reducir la oscilación glucémica completa mediante esquemas simples y predecibles, titulación conservadora y monitoreo capaz de reconocer hiperglucemia sostenida e hipoglucemia inadvertida.