¿La prediabetes existe?

Resumen

Los niveles de corte para el diagnóstico de la diabetes (DM) se impusieron porque por encima de estos aumentaba la frecuencia de la retinopatía diabética (RD). Sin embargo, si estamos por debajo de estos umbrales y ya existe RD, ¿el paciente ya tiene DM? Los niveles diagnósticos de glucosa plasmática a los 120´ de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) surgieron de los estudios de Pimas, Whitehall y Bedford¹, los cuales demostraron que tanto la RD como la nefropatía ocurrían casi exclusivamente con valores de 200 mg/dL o más. A posteriori, se adaptó el nivel de glucemia en ayunas a este parámetro estableciendo 126 mg/dL para el diagnóstico².

La mayor sensibilidad y especificidad para predecir la aparición de RD en las poblaciones estudiadas (diagnosticada por oftalmoscopía directa o una sola foto de fondo de ojo) es de ≥126 mg/dL en ayunas y ≥200 mg/dL a los 120´ de la PTOG, ¿esto descarta que un paciente con 122 mg/dL en ayunas y 189 mg/dL a los 120 minutos pueda desarrollar microangiopatía? Al respecto, el Diabetes Prevention Program Research Group (DPP) detectó, tras una media de 3,1 años de seguimiento, RD en el 7,9% de los sujetos con prediabetes (PDT2)³, cifra que alcanzó el 14% a los 20 años de la asignación aleatoria⁴.

Asimismo, por microscopía corneal confocal, el 40% de las personas con PDT2 presenta neuropatía⁵; sumado a esto, en un metaanálisis reciente, la prevalencia de polineuropatía distal en pacientes con DM de reciente diagnóstico vs. aquellos con PDT2 por tolerancia a la glucosa alterada (TGA) más glucemia en ayunas alterada (GAA) no mostró diferencias estadísticamente significativas [1.249 sujetos / 4 estudios / OR 1,24 (IC 95% 0,67-2,31) / I2 50,12%]⁶.

Además, la enfermedad renal crónica en PDT2 vs. HbA1c <5% presentó un Hazard Ratio de 1.08 (95% IC 1.02–1.14; P < 0.001)⁷. Esto evidencia que todas las complicaciones microvasculares ya pueden estar presentes durante la PDT2.

En el terreno macrovascular, el DECODE Study Group concluyó que la relación entre la mortalidad y la glucemia es continua y carece de un umbral biológico definido⁸. En sintonía, DeFronzo refiere que las personas con TGA y/o GAA tienen un alto riesgo de experimentar un evento cardiovascular (ECV), causa del 80% de las muertes en este grupo. Estas alteraciones fisiopatológicas se expresan claramente en sujetos con TGA y/o GAA, donde se observa el deterioro de la función celular β asociado a dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, inactividad física, resistencia a la insulina, estado procoagulante, disfunción endotelial e inflamación⁹.

Se debe diferenciar el riesgo individual no solo por los niveles glucémicos y de HbA1c, sino también según el fenotipo particular del paciente: desde aquel con PDT2 con bajo riesgo de complicaciones y progresión hasta el de alto riesgo por presentar síndrome metabólico y enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica¹⁰.

En conclusión, existe una confusión fundacional respecto del diagnóstico de la PDT2 y la DM, afirmación respaldada por evidencia sólida que sostiene la imposibilidad de dividirlas en dos entidades nosológicas diferentes.