Heterogenidad de la diabetes en el adulto mayor

Resumen

La diabetes mellitus (DM) en el adulto mayor constituye un síndrome clínico altamente heterogéneo. Personas de la misma edad cronológica pueden diferir en la duración y el tipo de DM, reserva fisiológica, comorbilidades, complicaciones vasculares, función renal, capacidad funcional, cognición, fragilidad, el apoyo social y la expectativa de vida. Por ello, la edad no debe determinar por sí sola las metas glucémicas ni la intensidad terapéutica. Las recomendaciones actuales proponen una evaluación periódica de los dominios médico, funcional, cognitivo, psicológico y social, incorporando las preferencias y prioridades del paciente^1,2.

Desde una perspectiva práctica, los adultos mayores pueden clasificarse como saludables, con salud compleja o intermedia, y con salud muy compleja. En personas independientes, con cognición intacta y pocas comorbilidades, puede considerarse una HbA1c de 7,0-7,5%. En quienes presentan múltiples enfermedades, deterioro funcional o cognitivo leve, una meta <8,0% es indicada. En pacientes con enfermedad avanzada, dependencia funcional o deterioro cognitivo moderado o grave, debe priorizarse la prevención de hipoglucemia e hiperglucemia sintomática, sin depender de una meta específica de HbA1c¹.

La hipoglucemia es el principal límite del control intensivo. Su riesgo aumenta con insulina, sulfonilureas, enfermedad renal crónica, ingesta irregular, deterioro cognitivo y polifarmacia. La HbA1c también puede ser errónea en presencia de anemia, transfusiones o enfermedad renal avanzada; en estas situaciones, la monitorización capilar o continua proporciona información más útil. La simplificación o desintensificación es apropiada cuando la carga o el riesgo supera el beneficio esperado.

La edad avanzada tampoco debe excluir tratamientos con protección cardiovascular y renal.

En adultos mayores con DM2, enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica, deben considerarse inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1^3,4. Los inhibidores de SGLT2 reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y progresión renal, pero requieren vigilancia de volumen, hipotensión, infecciones genitales y enfermedades intercurrentes. Los agonistas de GLP-1 reducen los eventos cardiovasculares y la albuminuria, aunque deben utilizarse con cautela en caso de fragilidad, sarcopenia, bajo peso o gastroparesia. La nutrición y el ejercicio deben preservar masa muscular, movilidad y función, evitando restricciones excesivas en personas con fragilidad, sarcopenia o malnutrición establecida.

En definitiva, el tratamiento debe integrar riesgo cardiorrenal, función, nutrición, tolerabilidad, costo, capacidad de autocuidado y objetivos personales, con reevaluación después de hospitalizaciones o cambios clínicos, cognitivos o sociales.