Recomendaciones sobre la indicación de dietas bajas en carbohidratos en personas con diabetes mellitus

Resumen

La alimentación reducida en hidratos de carbono (HC) -especialmente aquella baja en sacarosa y almidones refinados presentes en alimentos de alto índice glucémico, ultraprocesados y dieta de “cafetería”- ha evidenciado mejoría de los parámetros glucémicos y metabólicos en personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (DM1/DM2). En estudios a corto plazo (6 meses) se evidenciaron menores glucemias posprandiales, menores dosis de insulina y de hipoglucemiantes orales, descenso de la HbA1c, menor tendencia a hiper o hipoglucemia, descenso de peso, mayor tiempo en rango y mejoría de la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, esta alimentación baja en HC no se recomienda para embarazadas o mujeres en período de lactancia, niños, personas con enfermedad renal crónica, con o en riesgo de desórdenes alimentarios y en quienes consumen iSGLT-2 por riesgo de cetoacidosis euglucémica. La implementación de este plan alimentario en DM1 debe ser asesorado y supervisado por especialistas en nutrición y DM.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se consideraba una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono (HC), por lo tanto, antes del descubrimiento de la insulina, las dietas con restricción severa de HC (≤10 g/día) eran la única opción disponible para tratar la DM1¹. Desde 1930 hasta 1960 muchos expertos siguieron recomendando una restricción estricta de este nutriente. Era la “dieta para la diabetes” o dieta de las “4 P” (se prohibía pan, papas, pastas y postres). Sin embargo, el Dr. Elliot Joslin había sugerido que “las personas con DM viven en un mundo de grasa” porque “no la metabolizan bien, comen solo grasas y mueren por las complicaciones de estas”, y consideraba que una dieta moderada en HC mejoraba la tolerancia a la glucosa y las enfermedades cardiovasculares².

Con el advenimiento del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el conteo de hidratos como su herramienta nutricional más poderosa, la ingesta de HC se fue liberalizando hasta llegar a recomendarse una alimentación con un 60% de estos³. A pesar de los numerosos avances terapéuticos logrados desde entonces, el tratamiento de la DM1 sigue siendo subóptimo en términos de control glucémico⁴. En los últimos años, esta opción dietética ha sido reflotada en numerosos estudios buscando el descenso de peso y el control metabólico en DM1 y DM2^5,6,7,8,9,10.

La alimentación baja en HC se clasifica según el porcentaje de HC en relación con el valor calórico total (VCT) o el gramaje a consumir por día (Tabla)¹¹. En pacientes pediátricos con DM1 se consideran dietas reducidas en HC aquellas que contienen menos del 40% del VCT aportado por este nutriente⁶.

Debe considerarse la alimentación baja en HC como alta en grasas, ya que el descenso de un nutriente energético lleva al aumento del otro en forma inexorable y, en menor medida, a un aumento de proteínas¹².

Con respecto a la fisiopatología de esta alimentación, la producción de cetonas se asocia a ingestas de entre 20 y 50 g de HC/día. Si bien pueden existir variaciones individuales, las cetonas disminuyen al aumentar la ingesta de HC por encima de 50 g/día. A menor ingesta de glucosa, esta disminuye en sangre, hígado, músculo y cerebro. Para mantener la glucemia, el hígado produce glucosa a partir de ácido láctico, glicerol, y alanina y glutamina (AA) por medio de la gluconeogénesis. Al mismo tiempo, se activa la lipólisis del tejido adiposo para producir ácidos grasos libres que se usarán como combustible y la cetogénesis como una forma de producir cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, β-hidroxibutirato y acetona) que servirán de reemplazo a la glucosa, especialmente en el cerebro (Figuras 1, 2 y 3)¹².

Tanto en la población pediátrica como adulta con DM1, los diversos trabajos publicados muestran un impacto positivo sobre el perfil glucémico: se minimiza el aumento repentino de glucosa en sangre posprandial, se reduce la cantidad de insulina en el bolo preprandial, lo que lleva a una disminución de la variabilidad de dosis y a una menor susceptibilidad a episodios de hipoglucemia. Se produce descenso de peso y mejora la sensibilidad a la insulina, especialmente beneficioso para las personas con DM1 que tienen sobrepeso. En usuarios de un sistema de asa cerrada (infusor de insulina, monitoreo continuo de glucosa y un algoritmo) se ha comprobado que disminuir la cantidad de HC presentes y mejorar la calidad de estos, que tengan menor índice glucémico (IG) y más fibra, reduce el tamaño de los bolos de insulina y produce un mejor resultado glucémico. En cuanto a la unidad grasa-proteína, se observa que cuanto menor sea la cantidad de HC ingerida junto con grandes cantidades de grasa o proteína, menor será el efecto hiperglucemiante¹³.

A pesar de los beneficios, deben considerarse los numerosos efectos adversos, como déficit de crecimiento y desarrollo en niños, niñas y adolescentes (NNyA), riesgo de cetoacidosis euglucémica, dislipidemia a expensas del aumento de LDL, inducción al inicio de trastornos alimentarios (TA), hipoglucemias y menor efecto del tratamiento con glucagón ante hipoglucemias graves.

La implementación de este tipo de plan alimentario en NNyA con DM1 debe realizarse bajo estricto asesoramiento y supervisión de especialistas en Nutrición y Diabetes, con una suplementación de micronutrientes adecuada para evitar las carencias nutricionales^14,15. La indicación nutricional debe ser altamente individualizada^16,17.

En DM2 se ha demostrado que esta alimentación baja en HC es segura y efectiva en el corto plazo (hasta 6 meses) para reducir el peso, mejorar los parámetros glucémicos (glucemia en ayunas, HbA1c, sensibilidad a la insulina) y los factores de riesgo cardiovascular ([FRC], tensión arterial sistólica [TAS]) y perfil lipídico (descenso de triglicéridos y aumento de HDL)^{18,19,20,21,22}. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestra un aumento del colesterol total y del LDL. Las dietas muy bajas en HC reportaron mayores pérdidas de peso y reducciones en la HbA1c, variabilidad glucémica y disminución del uso de medicación hipoglucemiante en comparación con dieta control, pero los efectos favorables no se mantienen más allá de los 12 meses, conforme disminuye la adherencia dietaria.

Los efectos adversos más importantes en pacientes con DM2 y este tipo de alimentación fueron^23,24,25,26:

• Riesgo de hipoglucemias si no se modifican los hipoglucemiantes orales al inicio de la dieta.
• Riesgo de cetoacidosis euglucémica por uso de iSGLT-2.
• Déficit de nutrientes esenciales que deben ser suplementados en forma diaria.
• Mayor pérdida de calcio urinario, que puede influenciar sobre la masa ósea, producto de la acidosis provocada por los cuerpos cetónicos y la ingesta de proteínas animales ricas en sodio.
• Constipación debido a la baja ingesta de fibra, además de pérdida de los beneficios sobre la microbiota.
• Mayor pérdida de masa magra en aquellos que no realizan ejercicio en forma reglada.

Uno de los problemas más importantes con alimentaciones altas en grasa y proteínas es determinar cuál es el riesgo de enfermedad cardiovascular (RECV) a largo plazo. Una revisión de Willet et al. determinó que el reemplazo de HC por proteínas y grasas de origen vegetal disminuye el RECV, mientras que si el reemplazo se hace por nutrientes de origen animal el riesgo se incrementa en forma significativa²⁷.

Más que en la cantidad de HC, el foco debe ubicarse en la calidad, con fuentes de HC densos en nutrientes que sean altos en fibra y mínimamente procesados. La adición de la fibra dietaria modula la composición de la microbiota intestinal e incrementa la diversidad microbiana. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sus recomendaciones 2023 sobre la ingesta de HC y fibra para niños y adultos, enfatiza la ingesta de verduras, frutas, legumbres y granos enteros para todos los individuos mayores de 2 años. Estas recomendaciones se basan en fuertes evidencias, lo que debería comprometernos a inducir su cumplimiento en la población sana y más aún en aquella que presenta compromiso metabólico. En niños menores de 5 años se sugiere no menos de 250 g de verduras y frutas /día y 15 g de fibra/día, y en mayores de 10 años y adultos 400 g de verduras y frutas/día y 25 g de fibra/día²⁸. De la misma manera, reducir la ingesta de HC basados en sacarosa y harinas refinadas de alto IG, muy presentes en alimentos ultraprocesados y “dieta de cafetería”, también debe formar parte del asesoramiento nutricional de pacientes con compromiso metabólico.