Insuficiencia cardíaca en diabetes: ¿estamos llegando tarde?

Resumen

La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a entre el 2% y el 3% de la población general, pero su prevalencia puede superar el 10% en personas mayores de 70 años. La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de IC, incrementando el riesgo de 2 a 4 veces, tanto en hombres como en mujeres.

En pacientes con DM, la IC no solo es una complicación cardiovascular frecuente, sino que puede representar la primera manifestación clínica, aún en ausencia de enfermedad coronaria previa. Esta asociación se traduce en mayor riesgo de hospitalización, deterioro funcional y mortalidad cardiovascular¹.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la DM contribuye al desarrollo de la IC a través de múltiples mecanismos que incluyen isquemia miocárdica, disfunción microvascular, inflamación crónica, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, alteraciones en el metabolismo energético del miocardiocito, glicación del colágeno y tejido adiposo epicárdico disfuncionante, entre otros. 

La clasificación actual de la IC se basa en la fracción de eyección (FEy): IC con FEy reducida (IC-FEr), FEy levemente reducida e IC con FEy preservada (IC-FEp). Aunque presentan perfiles clínicos diferentes, todas comparten un pronóstico adverso².

La definición universal de la IC establece criterios estructurados para su diagnóstico, incluyendo síntomas y signos típicos, evidencia objetiva de anormalidad estructural o funcional cardíaca asociados a signos de congestión sistémica o pulmonar a través de signos ecocardiográficos de sobrecarga de presión o péptidos natriuréticos elevados³.

Sin embargo, el diagnóstico continúa siendo especialmente desafiante en pacientes con IC-FEp, en quienes los síntomas pueden ser inespecíficos y solaparse con otras condiciones comunes en personas con DM como obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o deterioro funcional.

En este escenario, el tratamiento farmacológico ha evolucionado significativamente. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) demostraron reducir el riesgo combinado de internación por IC y muerte cardiovascular en diversos perfiles de pacientes, con o sin DM, y en cualquier fenotipo de IC⁴.

Por su parte, los agonistas del receptor del GLP-1 (AR-GLP1) mostraron beneficios en IC-FEp, mientras que la finerenona evidenció eficacia al reducir eventos cardiovasculares y renales en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica⁵.

El abordaje del paciente con DM2 e IC requiere una estrategia multidimensional. Más allá del control glucémico y hemodinámico, es indispensable incorporar terapias con robusta evidencia en la reducción de eventos clínicos mayores. Este cambio de paradigma trasciende el control metabólico tradicional y orienta el tratamiento hacia la prevención de las complicaciones cardiovasculares y renales, priorizando un enfoque personalizado que optimice los desenlaces clínicos a largo plazo.